SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(SKUMPTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : EMA RAHMAYUDA, AMD. RAD

2. NIP : 198901262019032001
3. NIK : 6104176601890007
4. NPWP : 66.913.320.9-703.000
5. Tempat / Tanggal Lahir / Jenis Kelamin : KETAPANG/26 JANUARI 1989/PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : AKTIF
8. Jabatan - Struktural
- Fungsional : RADIOGRAFER PELAKSANA
9. Pangkat : PENGATUR/II C
10. Unit Kerja : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
11. Masa Kerja Golongan : 4 TAHUN 2 BULAN
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Keseluruhan :
12. Digaji Menurut : SK
Gaji Pokok : Rp. 2.301.800
13. Alamat Rumah : JL. HAYAM WURUK RT/RW 002/001 DESA
SUKABANGUN DALAM KECAMATAN DELTA
PAWAN KABUPATEN KETAPANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disampingkan Jabatan tersebut Utama, bekerja pula sebagai -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - Sebulan
b. Mempuyai Pensiun/ Pensiun janda Rp - Sebulan
No Nama Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
1. EMA RAHMAYUDA 26 JANUARI KAWIN PNS
1989
2. UTI M. GUNAWAN 04 JANUARI KAWIN KARYAWAN SUAMI
1991 SWASTA
3. KENZIE AZKHA PUTRA 07 FEBRUARI BELUM KAWIN - ANAK
2015
4. KIMMYSHA AZKHIA 01 FEBRUARI BELUM KAWIN - ANAK
DANILLA PUTRI 2020
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 (DUA)

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), maka saya bersedia ditutut di muka pengadilan berdasarkn undangan-undanga yang
berlaku dan saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sukadana, 07 Februari 2022

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Menerangkan,
Sultan Muhammad Jamaludin I

dr. Maria Fransisca A.S.MARS Ema Rahmayuda, AMD. RAD

NIP : 19840402 201001 2 013 NIP.198901262019032001