PEMERINTAH KOTA BINJAI

KECAMATAN BINJAI UTARA

KELURAHAN JATI
MAKMUR
Alamat : Jalan T.Amir Hamzah Lk.I No.1Binjai Kode Pos 20746

SURAT KETERANGAN
NO : 845/ /JM /X/ 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Jati Makmur Kecamatan
Binjai Utara Menerangkan :

Nama Lengkap : JAMIAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Kua Simpang,15-07-1963
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NO. K.T.P : 1275015507630004
Alamat : JL.TA.Hamzah Gg Amal Lk.I

Diterangkan benar nama tersebut diatas Berdomisili di Jl.TA.Hamzah Gg Setia Lk.I

Jati Makmur Kecamatan Binjai Utara. Dan Benar Suami Ybs yang bernama
Sudirman Sianturi sepengetahuan kami pada saat ini sudah meninggal dunia karena
sakit.
Surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan guna melengkapi
persyaratan administrasi.
Demikian surat keterangani ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Binjai, 03 Juni 2021

LURAH JATI MAKMUR
KECAMATAN BINJAI UTARA
RUDIANSYAH PURBA