PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
KECAMATAN UMBULSARI
Alamat : Jl. Agus Salim 52 Umbulsari Tlp. (0336) 32250

SURAT PENUGASAN
Nomor : 445 / 01.3 /311.25 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nur Ahmad Santoso
NIP : 19910327 201903 1 013
Jabatan : Dokter Kepala Puskesmas
Dinas Instansi : UPT. Puskesmas Umbulsari
Alamat : Jl. Agus Salim 52 Umbulsari
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Muhammad Amalul Islam Amd.Kep
Tempat tgl lahir : Jember, 19 Nopember 1998
Pendidikan : D3 Keperawatan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Agus Salim RT. 02/ RW.05,
Kecamatan Umbulsari, Jember
Adalah benar-benar tenaga sukwan UPT. Puskesmas Umbulsari dan ditugaskan sebagai perawat
terhitung mulai tanggal 03 Januari 2022 sampai dengan Sekarang.

Demikian surat keterangan penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan
penuh tanggung jawab.

Umbulsari, 03 Januari 2022

Dokter Kepala UPT. Puskesmas Umbulsari

dr. Nur Ahmad Santoso

NIP. 19910327 201903 1 013