PEDOMAN PELAYANAN

UNIT REKAM MEDIS

 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS
NOMOR XXXXX

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

Menimbang : a. bahwa Rumah sakit terdiri dari berbagai unit yang merupakan
subsistem dari sistem rumah sakit itu sendiri;
b. bahwa operasional rumah sakit memerlukan kejelasan dan
koordinasi yang sangat erat antara satu dan lain unit sesuai dengan
perkembangan pelayanan rumah sakit;
c. untuk terlaksananya koordinasi diperlukan berbagai kegiatan yang
mempunyai landasan yang jelas dan pasti untuk mencegah
terjadinya kesalahan, khususnya dalam memberikan pelayanan
kepada pelanggan, terutama pasien;
d. bahwa Peraturan Direktur Nomor XXXXX tentang ditetapkan
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Bakti KARS
perlu disesuaikan dengan kebutuhan sehingga perlu adanya
penyempurnaan sebagai dasar dalam pelaksanaan program kerja;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,
b, c dan d, perlu ditetapkan Peraturan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang
Rekam Medis;
5. Keputusan Pengurus PT Upaya Mutu Prima Nomor XXXXX tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Bakti KARS;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA KARS NOMOR XXXXX
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

(1) Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(2) Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan menggunakan sistem
elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam Medis.

(3) Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan.

(4) Perekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah seorang yang telah lulus pendidikan
Rekam Medis dan informasi kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang
undangan.

Pasal 2

Pengaturan Rekam Medis bertujuan untuk:

a. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan;

b. memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam Medis; c.

menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan data Rekam Medis; dan d.

mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam Medis yang berbasis digital dan

terintegrasi.
 BAB II
PENYELENGGARAAN

Pasal 3

(1) Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik.

(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:

a. tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lainnya;

b. puskesmas;

c. klinik;

d. rumah sakit;

e. apotek;

f. laboratorium kesehatan;

g. balai; dan

h. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.

(3) Kewajiban penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik juga berlaku bagi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan telemedisin.

(4) Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini.

Pasal 4

(1) Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik dilakukan sejak Pasien masuk sampai Pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal.

(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus menyusun standar prosedur operasional

penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disesuaikan dengan kebutuhan dan sumber daya masing-masing Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, dengan mengacu pada pedoman Rekam Medis Elektronik
 Pasal 5

(1) Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik paling sedikit terdiri atas:

a. registrasi Pasien;

b. pendistribusian data Rekam Medis Elektronik;

c. pengisian informasi klinis;

d. pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik;

e. penginputan data untuk klaim pembiayaan;

f. penyimpanan Rekam Medis Elektronik;

g. penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik; dan

h. transfer isi Rekam Medis Elektronik.

(2) Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, huruf b, dan huruf d sampai dengan huruf h dilakukan oleh tenaga Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan dan dapat berkoordinasi dengan unit kerja lain.

(3) Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c dilakukan oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.

BAB III REGISTRASI

PASIEN

Pasal 6

(1) Registrasi Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) huruf a merupakan
kegiatan pendaftaran berupa pengisian data identitas dan data sosial Pasien rawat jalan,
rawat darurat, dan rawat inap.

(2) Data identitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit berisi nomor Rekam
Medis, nama Pasien, dan Nomor Induk Kependudukan (NIK).

Pasal 7

Pendistribusian data Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1)
huruf b merupakan kegiatan pengiriman data Rekam Medis Elektronik dari satu unit
pelayanan ke unit pelayanan lain di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Pasal 8

(1) Pengisian informasi klinis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 pada ayat (1) huruf c
berupa kegiatan pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan kepada Pasien.

(2) Pencatatan dan pendokumentasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus lengkap,
jelas, dan dilakukan setelah Pasien menerima pelayanan kesehatan dengan
mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan
kesehatan.

(3) Pencatatan dan pendokumentasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dilakukan secara berurutan pada catatan masing-masing Tenaga Kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan sesuai dengan waktu pelayanan kesehatan yang diberikan.

BAB IV
PENGOLAHAN INFORMASI REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Pasal 9

(1) Pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13
ayat (1) huruf d terdiri atas:

a. pengkodean;

b. pelaporan; dan

c. penganalisisan.

(2) Pengkodean sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan kegiatan
pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit dan
tindakan medis yang terbaru/International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

(3) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri atas:
 a. pelaporan internal Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan

b. pelaporan eksternal dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada dinas kesehatan,

Kementerian Kesehatan, dan pemangku kepentingan terkait.

(4) Penganalisisan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilakukan terhadap data
Rekam Medis Elektronik secara kuantitatif dan kualitatif.

(5) Selain pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang dengan alasan tertentu tidak dapat
menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik harus melakukan pengindeksan.

(6) Pengindeksan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) merupakan kegiatan

pengelompokan data paling sedikit berupa indeks:

a. nama Pasien;

b. alamat;

c. jenis penyakit;

d. tindakan/operasi; dan

e. kematian.

BAB V
PENYIMPANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Pasal 10

(1) Penyimpanan Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1)
huruf f merupakan kegiatan penyimpanan data Rekam Medis pada media penyimpanan
berbasis digital pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

(2) Penyimpanan Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
menjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data Rekam Medis
Elektronik.

(3) Media penyimpanan berbasis digital sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:

a. server;
 b. sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan/atau

c. media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan perkembangan teknologi dan

informasi yang tersertifikasi.

(4) Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan penyimpanan melalui media

penyimpanan berbasis digital sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memiliki
cadangan data (backup system).

(5) Cadangan data (backup system) sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan
dengan ketentuan:

Pasal 11

(1) Dokumen Rekam Medis milik Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan
dan/atau penggunaan oleh orang, dan/atau badan yang tidak berhak terhadap
dokumen Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 12

(1) Isi Rekam Medis milik Pasien.

(2) Isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Pasien

Pasal 13

(1) Isi Rekam Medis Elektronik terdiri atas: a. dokumentasi administratif; dan b.
dokumentasi klinis.

(2) Dokumentasi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a paling sedikit
berisi dokumentasi pendaftaran.

(3) Dokumentasi klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b berisi seluruh
dokumentasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
 Pasal 14
(1) Rekam Medis Elektronik harus memenuhi prinsip keamanan data dan informasi,
meliputi:

a. kerahasiaan;

b. integritas; dan

c. ketersediaan.

(2) Kerahasiaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan jaminan
keamanan data dan informasi dari gangguan pihak internal maupun eksternal yang
tidak memiliki hak akses, sehingga data dan informasi yang ada dalam Rekam Medis
Elektronik terlindungi penggunaan dan penyebarannya.

(3) Integritas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan jaminan terhadap
keakuratan data dan informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik, dan
perubahan terhadap data hanya boleh dilakukan oleh orang yang diberi hak akses
untuk mengubah.

(4) Ketersediaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan jaminan data
dan informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik dapat diakses dan digunakan
oleh orang yang telah memiliki hak akses yang ditetapkan oleh pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

Pasal 15

(1) Hak akses sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas hak untuk:

a. penginputan data;

b. perbaikan data; dan

c. melihat data.

(2) Perbaikan data sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan oleh
Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dan petugas administrasi termasuk
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dengan batas waktu paling lama 2x24 jam
sejak data diinput.
 Pasal 16
(1) Selain pemberian hak ases sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, dalam rangka
keamanan dan perlindungan data, penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dapat dilengkapi dengan tanda tangan elektronik.

(2) Tanda tangan elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan sebagai alat
verifikasi dan autentifikasi atas isi Rekam Medis Elektronik dan identitas penanda
tangan.

(3) Tanda tangan elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB VI
KERAHASIAN

Pasal 17

Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan walaupun Pasien telah meninggal
dunia.

Pasal 18

(1) Pembukaan isi Rekam Medis dapat dilakukan:

a. atas persetujuan Pasien; dan/atau

b. tidak atas persetujuan Pasien.

(2) Permintaan pembukaan isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dilakukan secara tertulis atau secara elektronik.

(3) Pembukaan isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terbatas
sesuai dengan kebutuhan
 Pasal 19
(1) Pasien dan/atau keluarga Pasien yang menginformasikan isi Rekam Medis kepada publik
melalui media massa dianggap telah melakukan pelepasan hak rahasia isi Rekam Medis
kepada umum.

(2) Pelepasan hak rahasia isi Rekam Medis kepada umum sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) memberikan kewenangan kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk
mengungkapkan rahasia isi Rekam Medis sebagai hak jawab Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.

BAB VII
JANGKA WAKTU PENYIMPANAN

Pasal 20

(1) Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan
paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir Pasien.

(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir, data Rekam Medis
Elektronik dapat dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data tersebut masih akan
dipergunakan atau dimanfaatkan.

(3) Pemusnahan Rekam Medis Elektronik dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 21

(1) Sistem Pelayanan Rekam Medis merupakan suatu sistem yang mengorganisasikan
formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk
menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen rumah sakit guna memudahkan
pengelolaan rumah sakit, yang dilaksanakan untuk melayani pasien sebagai manusia
seutuhnya sehingga pelayanan medis dapat dilihat dan dinilai di dalam rekam medis
pasien sebagai bukti adanya proses pelayanan di rumah sakit.
(2) Sistem Pelayanan Rekam Medis yang diterapkan di Rumah Sakit Umum Bethsaida
adalah sistem pelayanan rekam medis menggunakan kertas dan data elektronik
dengan menggunakan Hospital Information Sistem
(3) Setiap pasien yang berkunjung di RS Bakti KARS wajib dibuatkan berkas rekam medis.
(4) Kerahasiaan Rekam Medis :
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
 Untuk kepentingan kesehatan pasien.
 Memenuhi permintaan aparatur hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah Pengadilan
 Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
 Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
(5) Penjelasan tentang rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
(6) Pimpinan rumah sakit dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada permohonan tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 22

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis ini digunakan sebagai acuan bagi petugas dalam
melaksanakan kegiatan.

Pasal 23

Adapun Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis ini sebagaimana terlampir dalam lampiran
Surat Peraturan ini.

Pasal 24

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan Peraturan Nomor XXXXX tentang
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis dicabut dan dinyatakan sudah tidak berlaku.
 Pasal 25

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Bakti KARS ini atau
jika terdapat perubahan maka akan diatur kemudian hari.

Ditetapkan : Di Jakarta
Pada Tanggal : XX XXXX 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS, FISQua

 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT BAKTI KARS
NOMOR XXXXX
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu

kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit diIndonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakandengan baik atau belum
mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah
No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi
rumahsakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan
sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi
semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.Rekam medis merupakan salah satu sumber
data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit
dan sangat pentingdalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.Agar
penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi
dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga
kesehatan baik medis, para medis maupun non medisyang bertugas di RS Bakti KARS. Rekam
Medis mempunyai dua pengertian utama, yaitu sebagai Rekam dokumen dan sebagai suatu
sistem penyelenggaraan. Sebagai rekaman/ dokumen, rekam medis mempunyai pengertian
sebagai keterangan, baik yang tertulis maupun terekam mengenai identitas pasien,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan, maupun gawat
darurat. Pengertian Rekam Medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan merupakan suatu
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien dilanjutkan kegiatan pencatatan
data medis selama pasien mendapat pelayanan medis, dan diteruskan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman.

Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan yang bersumber

pada Rekam Medis yang handal dan profesional. Manajemen informasi kesehatan harus
mencakup secara luas kegiatan pelayanan kesehatan pasien yang dimulai dari penerimaan
pasien sampai dengan pasien keluar.
Bagian Rekam Medis dirasa perlu menetapkan Fungsi dari Bagian Rekam Medis, yaitu
sebagai berikut:
Menjadi sumber informasi untuk mendukung proses pelayanan medis dan asuhan
keperawatan
Menjadi sumber informasi dalam pemanfaatan dan pengembangan Rumah Sakit melalui
fungsi :
 Korespondensi
 Penjajaran
 Distribusi
 Penataan Berkas
 Pemberian Kode
 Statistik
 Pengeluaran Informasi Medis
Menjadi acuan dalam menerapkan sistem pelayanan rekam medis sesuai ketentuan dalam
Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis yang telah ditetapkan oleh
Direktur.

B. Tujuan & Kegunaan Rekam Medis

1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menciptakan tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tertib administrasi sendiri
merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di
Bethsaida Tangerang karena Rekam Medis mengolah informasi dari pasien untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan.
2. Kegunaan Rekam Medis
 Rekam medis berguna bagi dokter dan perawat yang merawat pasien, dan bagi
RS Bakti KARS.

Kegunaan Rekam Medis bagi Dokter

 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarganya, mencatat
hasil pemeriksaan penunjang medis seperti laboratorium, radiologi, diagnostik, EKG,
EEG, tindakan-tindakan khusus seperti biopsi, operasi, lumbal punksi, endoskopi dan
sebagainya guna menetapkan diagnosis dan langkah-langkah pengobatan
selanjutnya.
 Sebagai bahan penelitian dokter untuk memajukan ilmu kedokteran.
 Sebagai sarana pencatatan terapi yang diberikan serta perkembangan pengobatan,
untuk menentukan langkah-langkah lanjutannya.
 Sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan, misalnya untuk mencatat
instruksi kepada perawat atau petugas kesehatan lainnya, dan sarana pencatatan
konsultasi antar tenaga medis.
Kegunaan Rekam Medis bagi Perawat
 Sebagai sarana pencatatan pelaksanaan pekerjaan yang telah diinstruksikan oleh
dokter kepada perawat yang bersangkutan.
 Sebagai sarana monitoring keadaan pasien, misalnya suhu, nadi, pernafasan dan
sebagainya.
 Sarana pencatatan asuhan keperawatan yang telah diberikan, mulai dari diagnosis
keperawatan, sampai kepada tindakan keperawatan dan tindak lanjutnya.

Kegunaan Rekam Medis bagi Rumah Sakit

 Rekam medis merupakan sumber data yang baik untuk mengukur mutu rumah sakit,
misalnya untuk menghitung LOS (length of stay), BOR (bed occupancy rate), TOI
(turnover index) dan indikator lainnya.
 Tenaga kesehatan yang melayani pasien, seperti dokter, perawat dan dokter
konsultan, mendapatkan informasi yang lengkap dan terintegrasi dari setiap pasien
yang ditanganinya.
 Merupakan sumber kasus untuk pendidikan dan pengembangan dokter dan perawat
di RS Bakti KARS.
 Sumber informasi untuk klaim pembayaran pada pihak ketiga.
 Sebagai data otentik di pengadilan bila RS Bakti KARS terlibat dalam masalah
hukum.
C. Pengertian dan Batasan
1. Rekam medis bersifat rahasia (confidential), oleh karena itu, setiap petugas RS Bakti
KARS yang berhubungan dengan rekam medis terikat dengan rahasia jabatan.
Kerahasiaan ini perlu dijaga karena : Rekam medis berisi keterangan yang bersifat
sangat pribadi.
2. Bila isi rekam medis diketahui oleh orang yang tidak berhak, dapat terjadi beberapa
hal, misalnya : Menimbulkan efek psikologis yang negatif, misalnya jika penderita
diketahui mengidap penyakit yang berbahaya, seperti tumor ganas, atau penyakit
yang menular seperti penyakit kelamin.
3. Petugas yang bersangkutan dan/atau RS Bakti KARS dapat dituntut di pengadilan
berdasarkan pasal 322 KUHP yang berbunyi: ”Barang siapa dengan sengaja membuka
rahasia yang ia wajib menyimpan oleh karena jabatan atau pekerjaan, baik yang
sekarang maupun yang dahulu, akan dikenakan sanksi administratif sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.” Selain itu, pegawai RS
Bakti KARS yang diduga membocorkan rahasia pasien tersebut dapat dituntut
berdasarkan pasal 11365 KUH Perdata.
4. Permintaan informasi mengenai pasien yang datang dari pihak ketiga (seperti
asuransi atau majikan), hanya dapat dipenuhi bila ada surat ijin dari pasien yang
bersangkutan.
5. Permintaan visum dari pihak kepolisian, dapat dipenuhi bila diajukan secara tertulis
dan ditandatangani serendah-rendahnya oleh Perwira menengah.
6. Kasus-kasus penyakit menular yang termasuk dalam Undang-undang Wabah No
62/1962, kelahiran dan kematian, wajib dilaporkan kepada instansi kesehatan yang
bersangkutan.
Unit rekam medis Bethsaida buka selama 24 jam dengan 3 shift kerja, batasan
operasional yang dilakukan yaitu sesuai dengan uraian tugas dalam unit rekam medis :

1. Statistik dan Pelaporan

Yaitu melakukan pengolahan dan penyajian laporan baik internal maupun
eksternal dan memberikan data maupun informasi kepada manajemen maupun
instansi pemerintah yang berwenang sesuai dengan peraturan dan perudangan
yang ada.

2. Korespondensi
Yaitu melayani segala permintaan informasi medis kepada pasien maupun pihak ke
3 yang sudah mendapat kuasa dari pasien seperti perusahaan penjamin atau
asuransi.

3. Koding dan asembling

 Membuat kode dan menginput diagnosa penyakit pasien sesuai ICD X dan
menyusun berkas rekam medis agar rapi dan tersusun sesuai dengan susunan yang
telah ditentukan.

4. Distribusi
Mendistribusikan berkas rekam medis sesuai dengan pasien yang berkunjunng di
Bethsaida baik rawat jalan, rawat inap ataupun pasien UGD, juga mendistribusikan
segala sesuatu yang dibutuhkan unit lain seperti stiker identitas pasien.

BAB II STANDAR

KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

No. JABATAN PENDIDIKAN PENGALAMAN

KERJA
 1 Kepala Rekam Medis D III Rekam Medis / Sarjana Min 5 tahun

2 Staf Korespondensi D III Rekam Medis Min 2 tahun

3 Staf Statistik & D III Rekam Medis Min 2 tahun

Pelaporan

4 Staf Koding & Asembling D III Rekam Medis Min 2 tahun

5 Staf Filing & Running D III Rekam Medis -

B. Distribusi Ketenagaan

No. JABATAN JUMLA PENDIDIKAN

H

1 Kepala Rekam Medis 1 D III REKAM MEDIS

2 Staf Korespondensi 1 D III REKAM MEDIS

3 Staf Statistik & 2 D III REKAM MEDIS

Pelaporan

4 Staf Koding & Asembling 5 D III REKAM MEDIS

5 Staf Filing & Running 2 SLTA

TOTAL 11

4. Pengaturan Dinas

Dinas Pagi : 4 orang ( jam 07:00 s/d jam 14.30 )

a. Petugas 1 ( D3 rekam medis ) : Sensus, asuransi, Pengetikan SKL

b. Petugas 2 ( D3 rekam medis ) : Penjemputan UGD, & distribusi, Operator

c. Petugas 3 ( D3 rekam medis ) : Asembling RI&OP, Koding&input IP/OP, Operator

d. Petugas 4 ( SLTA ) : Distribusi & filling

 Dinas Siang : 4 Orang ( Jam 13.30 s/d jam 21.00 )

a. Petugas 1 ( D3 rekam medis ) : Operator , Asembling RJ

b. Petugas 2 ( D3 rekam medis ) : Koding & input OP, Asembling OP

c. Petugas 3 ( D3 rekam medis ) : Koding & Input OP, Korespondensi

d. Petugas 4 ( SLTA ) : Distribusi & filling

Malam : 1 Orang ( D3 rekam medis )

a. Print stiker pasien rawat inap

b. Distribusi ( UGD dan Ruangan rawat )

c. Asembling

d. Koding & input pasien op

e. Jemput file yang selesai pelayanan di setiap nurse station

f. Laporan Sensus
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan Unit Rekam Medis

B. Ruang Yang tersedia

a. Ruang Kepala Unit

b. Ruang Kerja

c. Ruang Penyimpanan

d. Ruang inaktif/Gudang
C. Daftar Sarana dan Prasarana

KONDISI
NO ITEM JUMLAH URAIAN KEGUNAAN
SAAT INI

ALAT KANTOR

1 Air Conditioner Cantral Menjaga suhu dan

Baik
kelembaban

2 Kursi Besi Tampat duduk Baik

3 Kursi Putar 15 Tampat duduk Baik

4 Meja Tulis 8 Tampat untuk meletakkan ATK

dan tempat pekerjaan yang Baik
bersifat administratif

5 Papan Tempel 2 Menempelkan informasi Baik

6 Rak Penyimpanan (Mobile 1 set Menyimpan File Rekam Medis

Baik
File) dengan aman

7 Rak dinding 1 set Menyimpan File hasil kerja. Baik

8 Rak Kabinet 2 Menyimpan ATK dan file yang

Baik
bersifat tertutup

9 Rak sortir Terbuka (meja Meletakan file rekam medis

sortir) yang telah dibagi berdasarkan
Baik
nomor tepi sebelum masuk rak
Mobile File untuk filling.

10 Tangga 3 step 1 Alat bantu mengambil

Baik
barang/File yang raknya tinggi

11 White Board 2 Menuliskan informasi hasil

pertemuan atau perencanaan Baik
agar tidak lupa.

12 Trolli 2 Mangangkut File dari poliklinik

ke rekam medis dan Baik
sebaliknya
 ALAT RUMAH TANGGA

1 Dispenser 1 Tempat air minum panas dan

Baik
dingin.

2 Jam Dinding Pentunjuk waktu Baik

3 Tempat Sampah 3 Tempat untuk barang yang

sudah tidak berguna dan harus Baik
dibuang.

4 Drumwaiter 1 Lift / Alat pengiriman file antar

Baik
lantai.

ELEKTRONIK

1 HT Alat komunikasi tanpa kabel

Baik
bersifat portable

2 Komputer 5 Media kerja. Baik

3 Printer Pita (Epson LQ2180) 2 Alat cetak Baik

4 Printer Tinta (HP Deskjet 2

Baik
D4260) Alat cetak

5 Printer Tinta (HP Q2474A) - Alat cetak Baik

6 Scanner (Fujitsu FI 6130) 1 Media yang merubah dari file

Baik
kertas menjad file elektronik.

7 Telepon 3 Alat komunikasi jarak jauh. Baik

8 Printer label 4 Label identitas pasien Baik

9 Pintu fingerlock 1 Keamanan akses masuk ruang

Baik
rekam medis

1. Prinsip Ergonomi
 a) Sikap tubuh dalam pekerjaan sangat dipengaruhi oleh bentuk, susunan, ukuran
dan penempatan mesin-mesin, penempatan alat-alat penunjuk dan cara-cara
menjalankan mesin.

b) Sikap duduk yang baik adalah sikap duduk yang tegak dengan diselingi istirahat
sedikit membungkuk

c) Tempat duduk yang baik harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut:

1) Tinggi dataran duduk dapat diatur dengan papan kaki agar sesuai dengan
tinggi lutut dan paha dalam keadaan datar

2) Tinggi papan sandaran dapat diatur dan menekan pada punggung

3) Lebar papan duduk minimal 35 cm

4) Tinggi meja merupakan ukuran dasar sesuai dengan ukuran ukuran kerja
diatas

d) Kemampuan seorang bekerja seharinya adalah 8-10 jam, lebih dari itu efisiensi
dan kualitas kerja sangat menurun.

2. Perancangan Manajemen Ruang Unit Rekam Medis

a. Desain Kursi Kerja

Pekerjaan sejauh mungkin harus dilakukan sambil duduk. Bekerja dalam sikap
duduk akan mengurangi kelelahan pada kaki, terhindar dari sikap-sikap tidak
alamiah dan mengurangi pemakaian energi. Pemakaian kursi yang tepat tidak
menyebabkan keluhan-keluhan pada tenaga kerja.

Ukuran-ukuran kursi kerja yang baik misalnya sebagai berikut :

1) Tinggi alas duduk sebaiknya dapat disetel antara 38-48 cm (pakai tambah alas
kaki)

2) Tompangan pinggang dapat disetel ke atas ke bawah dan bergerak 8-12 cm di

atas alas duduk

3) Dalamnya tompangan pinggang adalah 35-38 cm dari ujung dapan alas duduk

4) Dalamnya alas duduk 36 cm

5) Kursi harus stabil dan tidak goyang atau bergerak

6) Kursi harus memungkinkan cukup memberikan kebebasan bagi gerakan

khusus pemakainya
b. Desain Meja Kerja
Dalam perencanaan suatu meja kerja perlu disediakan cukup ruangan bagi
peralatan, perlengkapan kerja, aneka kerja dan aneka tempat penyimpanan
bahan agar gerakan tidak terganggu. Meja kerja paling ideal yaitu meja kerja yang
dapat disetel menurut tinggi tenaga kerja yang bersangkutan. Apabila tinggi meja
kerja tidak dapat disetel, maka tinggi meja kerja disesuaikan dengan ukuran
tenaga kerja yang tertinggi atau menggunakan tinggi badan yang sepadan untuk
memudahkan perencanaan tinggi meja kerja.

Ukuran-ukuran meja kerja yang baik misalnya sebagai berikut :

1) Tinggi meja kerja adalah 54-58 cm yang diukur dari permukaan daun meja
sampai ke lantai.
2) Tinggi permukaan atas dari meja di buat setinggi siku dan disesuaikan dengan
sikap tubuh pada waktu kerja.

3) Tebal daun meja dibuat sedemikian rupa sehingga dapat memberikan

kebebasan bergerak pada kaki.
4) Permukaan meja rata dan tidak menyilaukan.
5) Lebar meja diukur dari pekerjan ke arah depan dengan ukuran kurang lebih 80
cm

Penataan meja kerja di IRM juga harus sesuai dengan urutan kerja dari unit rekam
medik lainnya agar dapat meningkatkan kualitas mutu pelayanan dokumen rekam
medik itu sendiri.

Penataan meja kerja yang baik misalnya sebagai berikut :

1) Peralatan kerja hendaknya dekat dengan penggunanya.
2) Meja para pekerja sebisa mungkin menghadap kearah yang sama dan berjarak
70-80 cm.
3) Setiap petugas sebisa mungkin membutuhkan 2,1 m2 termasuk ruang untuk
peralatan dan jalan.
4) Sebaiknya tidak menempatkan ruang filing dekat dengan pintu utama ruang
kerja karena untuk mengurangi kemungkinan masuknya orang yang tidak
berwenang.
5) Pekerjaan transkripsi termasuk yang banyak menimbulkan suara sehingga perlu
dikelompokkan di suatu ruangan.
6) Pekerjaan coding umumnya membutuhkan area kerja yang lebih tenang untuk
konsentrasi.
7) Petugas yang sering terlibat kontak dengan pasien atau dengan petugas lainnya
sebaiknya ditempatkan didekat pintu masuk ruangan.
8) Jalur atau gang utama sebaiknya minimal 1,5 m dan jalur lainnya minimal
selebar 90 cm.
 Perancangan Manajemen Ruang Filing

Ruang filing adalah sebuah ruangan yang digunakan untuk menyimpan berkas Rekam
Medik pasien, sedangkan filing adalah kegiatan penataan berkas di sebuah tempat khusus
sehingga untuk kebutuhan referensi dapat dilakukan pengambilan (retrieval) kembali
dengan cepat dan mudah.

a. Kapasitas rak file

Faktor yang mempengaruhi kapasitas rak file, yaitu :
1) Volume rak
2) Rata-rata tebal berkas
3) Sistem penjajaran yang digunakan
4) Dalam aktifitas filing mungkin terjadi penambahan berkas (admission) dan
penyusutan (discharge). Tingkat pertumbuhan berkas dapat diperkirakan dengan
menggunakan trend atau formula untuk menghitung beberapa kebutuhan
jumlah rak

b. File Expansion
Perancangan untuk perluasan file dipengaruhi oleh pilihan sistem penomoran.
1) Pada sistem penomoran dan pengarsipan unit, perlu tersedia daerah kosong 25%
karena akan dipakai untuk perluasan catatan medik
2) Pada sistem pengarsipan serial unit yang mengambil catatan medik lama ke depan,
akan terdapat celah-celah di rak arsip karena catatan tersebut dipindahkan. Hal ini
akan mudah terjadi kalau tingkat readmission tinggi
3) Sistem penomoran dan pengarsipan serial jumlah rak akan konstan dan perluasan
hanya terjadi pada satu arah pada saat diterbitkannya nomor baru untuk pasien
yang akan datang
4) Beban Kerja, Kebutuhan Tenaga Kerja dan Produktifitas.

Beban Kerja

Untuk menghitung jumlah beban kerja pertahun dapat menggunakan metode kuadrat
terkecil dengan rumus :

y=a+bx

Keterangan :

y = nilai variabel pada suatu waktu tertentu

 a = pemotongan antara garis trend dengan sumbu tegak (y)

b = kemiringan garis trend besarnya variabel y yang terjadi pada setiap

perubahan satu unit variabel x

x = periode waktu deret berkala

b. Kebutuhan Tenaga Kerja

Kebutuhan tenaga kerja dapat dihitung menggunakan metode WISN (Workload Indicators
of Staffing Need )

Alat Kerja Unit Rekam Medis

1. Komunikasi

a) Telepon

b) Sistem jaringan komputer

2. Distribusi

a) Dumbweiter

3. Penyimpanan

a) Rak Penyimpanan

b) Rak sortir

c) Meja sortir

4. ATK sebagai pendukung pencatatan administrasi.

3. Kebutuhan Barang

a. Formulir dan Kertas

Unit rekam medis membuat stock min-max untuk kebutuhan formulir da kertas yang
dibutuhkan.

 Kertas A4 70 mg untuk printer

 Kertas A4 200 mg untuk SKL

 Kertas berlogo

 Map rekam medis

  Stiker kode warna

 Catatan pekembangan terintegrasi

 Form Kematian

 Stiker identitas pasien

 Stiker Kode khusus

 Menyimpan contoh seluruh barang cetakan.

b. ATK dan keperluan printer.

Unit rekam medis membuat stock min-mac untuk kebutuhan formulir-formulir yang
dibutuhkan.

 Pulpen

 Pensil

 Spidol

 Tinta printer

 dll.

1. Pemantauan dan Pemeliharaan

a. Berkas Rekam Medis

Setiap berkas rekam medis akan dipeliharan kerapihan dan keamanannya dengan
menggati map yang sudah rusak dan dipantau dengan buku ekspedisi atau history
dalam HIS sehingga dapat dimonitor keberadaannya.

b. Fasilitias Kerja

Fasilitas kerja secara rutin dipelihara agar dapat berfungsi dengan baik seperti :

 Komputer dan printer

 Dumbweiter

 Roll o’pack

 Alat Pemadam kebakaran

 Dll
ISI REKAM MEDIS
a. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan, sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odotogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Isi rekam medis pasien rawat inap, sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5) Diagnosis
6) Rencana penatalakasanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (Discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

c. Isi rekam medis pasien UGD, sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien
2) Kondisi saat tiba di rumah sakit
3) Identitas pengantar
4) Tanggal dan waktu Kedatangan dan keluar dari Unit Gawat Darurat
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat pasien
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7) Diagnosis
 8) Pengobatan dan/ atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana
tindak lanjut asuhan.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan oleh pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi Rekam Medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada poin (c) ditambah dengan :
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
3) Identitas yang menemukan pasien

Isi Rekam Medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkansesuai dengan kebutuhan
Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan sebagaimana yang tercantum pada poin (c) dan disimpan pada
sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Kepemilikan
Kepemilikan Rekam Medis :
1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
3) Isi rekam medis sebagaimanan dimaksud pada poin (b) dalam bentuk ringkasan
rekam medis
4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada poin (c) dapat diberikan,
dicatat atau dicopi oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga yang berhak untuk itu

Pemanfaatan rekam medis:

Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
i. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
ii. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
iii. Keperluan pendidikan dan penelitan
iv. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
v. Data statistik kesehatan
 Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud poin (a) no.(iii) yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapatkan persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli
warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
Pemanfaatannya rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan Negara.
Tanggung Jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis.

Pelayanan Unit Rekam Medis :

Korespondensi di Unit Rekam Medis meliputi pelayanan :
1) Asuransi atau jaminan perusahaan
2) Visum et Repertum
3) Surat Keterangan Dokter
4) Ringkasan Pasien Pulang
Pelayanan Korespondensi dilakukan pada hari kerja

Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis RUMAH SAKIT BAKTI KARS: Sistem penyelenggaraan
rekam medis di Rumah Sakit Bakti KARS adalah Rekam medis manual (kertas) dan data
elektronik

Sistem identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas/
dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan untuk
mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis melalui peng-indeksan
yang diatur dalam SPO (Standar Prosedur Operasional).
Sistem Penomoran menggunakan Unit Numbering System yaitu sistem penomoran rekam
medis dengan memberikan satu nomor rekam medis yang secara otomatis muncul dari
sistem komputer kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap pada waktu pertama kali
berobat ke rumah sakit dan akan digunakan selamanya
Alokasi untuk penomoran rekam medis (nomor rekam medis pasien), secara otomatis oleh
Hospital Information System.

Identifikasi pasien rawat inap, di kamar perawatan yang terletak di atas tempat tidur, harus
segera diisi setelah pasien masuk kamar. Identifikasi tersebut antara lain :
Nama pasien yang sedang dirawat
Nama dokter penanggungjawab pasien (DPJP)
 Nama perawat penanggungjawab. Khusus untuk nama perawat penanggung jawab shift
jaga akan diubah sesuai dengan nama perawat penanggung jawab yang sedang
bertugas.

Identifikasi bayi baru lahir dirumah sakit

a) Setiap bayi lahir dibuatkan berkas rekam medis tersendiri.
b) Bayi yang belum memiliki nama dibuatkan nama By.Ny. ( nama ibu ).
c) Identifikasi bayi diberikan dengan cara membuat Cap Kaki Bayi Kanan Kiri,
membuat Cap Ibu Jari tangan dari ibunya dan pemberian gelang nama kepada bayi
serta dibuatkan rekam medis tersendiri.

Identifikasi pada sampul dokumen rekam medis untuk pasien rawat inap, memakai
simbol-simbol khusus. Simbol tersebut antara lain :
A.Simbol Penyakit Menular
Simbol Penyakit Menular adalah segitiga merah dalam lingkaran. Untuk pasien dengan
penyakit menular. Ada tambahan simbol per penyakitnya, yang pencatatannya ditulis
di dalam segitiga. Simbol tersebut antara lain :
A : Pasien dengan diagnosis positif HIV/ ADIS
H : Pasien dengan diagnosis Hepatitis
T : Pasien dengan diagnosis Tuberculosis (TBC) atau Koch Pulmonum
(KP )
G: Pasien dengan diagnosis Gonorhea (GO)
K : Pasien dengan diagnosis Kusta/ Lepra
Kosong : penyakit menular lainnya yang memerlukan perhatian khusus

B. Simbol Pasien Perhatian Khusus

Simbol pasien Perhatian Khusus adalah adalah segitiga keemasan dalam lingkaran
simbol ini untuk pasien yang perlu koordinasi lebih lanjut dalam penanganan. Untuk
pasien Perhatian Khusus ada tambahan simbol kategori, antara lain :

K :Pasien potensial komplain

W : Pasien adalah pemilik (owner) RS
P : Pasien adalah pejabat.

C. Simbol Pasien Meninggal

Simbol untuk pasien yang sudah meninggal adalah tanda cross dengan spidol
di depan map rekam medis pasien.
 D.Simbol Alergi
Simbol untuk pasien Alergi digunakan untuk pasien dengan alergi
Alergi
sesuatu (obat/ makanan). Simbol Alergi berupa kotak merah,
Sedangkan untuk pencatatan detail alerginya dilakukan pada
kolom alergi. Penempelan symbol alergi pada berkas rekam medis pasien.
Dalam Hospital Information System, untuk identifikasi pasien dapat fungsikan kolom
“Allert” untuk mengisi alergi pasien
14. KIUP adalah Kartu Indeks utama Pasien dilakukan dengan sistem komputerisasi dan
data tersimpan dalam database server. Secara rutin setiap minggu, dilakukan backup
KIUP ke program excel agar dapat digunakan jika Hospital Information System sedang
mengalami gangguan.
15. Sistem Penamaan pasien adalah nama langsung, minimal terdiri dari dua suku kata. Jika
nama pasien hanya terdiri dari satu suku kata, maka suku kata yang kedua adalah nama
ayah atau nama suami (jika pasien sudah menikah)
16. Ketentuan pengisian rekam medis dilakukan oleh : Dokter spesialis, dokter umum,
dokter gigi umum, dokter gigi spesialis yang memberi pelayanan kesehatan terhadap
pasien.
1) Dokter konsulen yang merawat pasien di rumah sakit.
2) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang lansung
terlibat didalam antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, analis laboratorium,
tenaga gizi, radiographer, tenaga rehabilitasi medis dan lain sebagainya yang terlibat
dalam perawatan pasien.

Ketentuan pegisian rekam medis :

Setiap kajian dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24
jam, harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
Semua pendokumentasian harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta tanggal pelaksanaan.
Penghapusan atau tipe–ex terhadap tulisan yang salah tidak boleh dilakukan. Ralat dalam
pendokumentasian dilakukan dengan memberi tanda garis pada tulisan yang salah serta
paraf dan dituliskan yang sebenarnya dimaksud di atasnya.
Ringkasan Pulang Pasien harus segera dibuat dengan lengkap sebelumh pasien pulang rawat
inap.
Ringkasan Pulang Pasien sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien, diagnosis masuk
dan indikasi dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut, nama dan taanda tangan dokter penanggungjawab pasien.
Pada kondisi tertentu, pengisian dan penandatanganan Ringkasan Pulang Pasien (ringkasan
pulang) bisa diwakilkan kepada dokter umum atau dokter ruangan dengan sepengetahuan
dokter penanggungjawab pasien dan manager medis.

Susunan Berkas Rekam Medis dan Otorisasi pengisian formulir dalam berkas rekam medis.
A. Susunan Formulir Rekam Medis Rawat Inap
ADA

NO FORMULIR KODE FORMULIR

Tidak
Ya Tidak Keterangan
perlu

I Pasien

1.1 Ringkasan Pasien Pulang FORM-PMD-03-01 lbr Dewasa / Bayi

1.2 Sertifikat Medis Penyebab Kematian FORM-REM-01-00 lbr

1.3 Identitas bayi

a. Surat Kenal Lahir FORM-KEP-04-00 lbr

b. Serah Terima Bayi Saat Pulang FORM-KEP-20-01 lbr

1.4 Surat Pengantar Rawat FORM-PMD-07-01 lbr

1.5 Formulir Penyelesaian Billing *) FORM-KEU-xx-xx lbr

Continues
1.6 Patient Admission / Pendaftaran Pasien*) FORM-KEU-xx-xx lbr
form

1.7 Konfirmasi Tindakan Medis FORM-KEU-18-02 lbr

1.8 Persetujuan Umum / General Consent FORM-PDS-10-00 lbr

1.9 Informed Consent

Bedah/ICU/Pe
a. Persetujuan Tindakan Medis*) FORM-PMD-xx-xx lbr
mbiusan

b. Penolakan Tindakan Medis*) FORM-PMD-xx-xx lbr

c. Pernyataan Pulang Rawat Atas Permintaan

FORM-PMD-09-00 lbr
Sendiri

1.10 Surat Kuasa Pemberian Informasi Medis FORM-REM-10-00 lbr

Surat Pernyataan Pasien Jaminan dari Asuransi /

1.11 FORM-PDS-12-00 lbr
Perusahaan
1.12 Surat Pernyataan Pindah Kelas*) FORM-xxx-xx-xx lbr

1.13 Tata tertib pasien rawat inap FORM-PDS-14-00 lbr

Surat Keterangan Medis/ Asuransi/ Visum et

1.14 FORM-xxx-xx-xx lbr
Repertum*)

1.15

1.16

1.17

1.18

II Dokter

2.1 Asesmen Awal Medis *) FORM-PMD-xx-xx lbr

2.2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi FORM-KEP-07-01 lbr

2.3 Catatan Lengkap Perintah Lisan FORM-KEP-70-00 lbr

2.4 Permohonan konsultasi / Surat Balasan FORM-PMD-04-00 lbr

2.5 Catatan keperawatan peri operatif FORM-KEP-24-02 lbr

2.6 Surgical Savety Cheklist FORM-KEP-72-00 lbr

2.7 Asesmen Pre Sedasi / Anestesi FORM-PMD-50-00 lbr

2.8 Pemantauan Anestesi / Sedasi FORM-PMD-15-01 lbr

2.9 Laporan operasi FORM-PMD-02-01 lbr

2.10 Catatan perhitungan kasa/ Jarum/ Instrumen FORM-KEP-16-01 lbr

III Perawat

3.1 Pesanan Pulang FORM-KEP-17-01 lbr

3.2 Check List Pasien Baru dan Pulang FORM-KEP-30-01 lbr

3.3 Asesmen Awal Keperawatan*) FORM-KEP-xx-xx lbr

3.4 Catatan Keperawatan FORM-KEP-71-00 lbr

3.5 Partograf FORM-KEP-05-01 lbr

3.6 Observasi Nifas (Grafik Ibu) FORM-KEP-21-01 lbr

3,7 Asesmen Awal Keperawatan * FORM-KEP-32-xx lbr

3.8 Observasi Terintegrasi dengan EWS* FORM-KEP-116-00 lbr

3.9 Daftar Pemberian Obat FORM-KEP-32-02 lbr

3.10 Observasi Cairan FORM-KEP-32-xx lbr

Dewasa/Geriat
3.11 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien *) FORM-KEP-19-xx lbr
ri

3.12 Observasi Harian Bayi FORM-KEP-31-01 lbr

3.13 Pengawasan Khusus Bayi FORM-KEP-48-00 lbr

Informasi dan Edukasi Pasien/Keluarga

3.14 FORM-KEP-11-01 lbr
Terintegrasi

3.15 Rencana Asuhan Keperawatan*) FORM-KEP-xx-xx lbr

3.16 Asesmen Nyeri FORM-KEP-22-00 lbr

3.17 Observasi Pasien Intensive Care Unit FORM-KEP-28-00 lbr

3.18 Monitoring Efek Samping Obat FORM-PMD-10-00 lbr

3.19 Pemantauan Pasien Hemodialisa FORM-KEP-01-02 lbr

3.20 Catatan Asuhan Gizi * FORM-GZ-04-01 lbr

3.21 Permintaan Pelayanan Gizi FORM-GZ-05-01 lbr

3.22 Pemakaian Obat / Alkes*) FORM-xx-xx-xx lbr Per Room

3.23 Riwayat Pengobatan Pasien FORM-FAR-28-00 lbr

3.24

3.25

3.26

3.27

3.28

IV Hasil penunjang
 a. Laboratorium lbr

b. Radiologi lbr

c. Diagnostik lbr

d. lbr

V lain - lain

a. lbr

b. lbr

c. lbr

d. lbr

B. Susunan Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

 Susun isi berkas rekam medis rawat jalan sesuai ketentuan :
(1) Susunan Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
(a) Data identitas pasien
(b) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(c) Catatan UGD ( bila ada )
(d) Catatan dokter mata
(e) Catatan dokter THT
(f) Catatan dokter Gigi dan mulut
(g) Catatan keperawatan
(h) Assesmen awal keperawatan rawat jalan
(i) Catatan dokter lainnya
(j) Hasil laboratorium
(k) Hasil penunjang lainnya
 (l) Lain-lain

C. Susunan Formulir Rekam Medis UGD

- Data identitas pasien
- Persetujuan umum (general consent)
- Catatan UGD
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
- Assesmen awal keperawatan
- Catatan dokter lainnya
- Hasil laboratorium
- Hasil penunjang lainnya
- Copy resep
- Lain-lain

Otorisasi Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Inap

OTORISASI
NO FORMULIR KODE FORMULIR
PENGISIAN FORM

1 SURAT KENAL LAHIR FORM-KEP-04-00 Dokter & Pasien

2 RINGKASAN PASIEN PULANG FORM-PMD-03-01 Dokter

3 KETERANGAN KEMATIAN FORM-PMD-12-01 Dokter

4 NEONATUS DISCHARGE MEDICAL INFORMATION FORM-PMD-23-00 Dokter

5 SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN FORM-REM-01-00 Dokter

6 TRANSFER PASIEN EKSTERNAL FORM-KEP-85-00 Dokter

7 SURAT RUJUKAN FORM-PMD-06-00 Dokter

8 SURAT PENGANTAR RAWAT FORM-PMD-07-01 Dokter

9 SERAH TERIMA BAYI SAAT PULANG FORM-KEP-20-01 Dokter & Perawat

10 PERMINTAAN DOKTER FORM-PMD-08-01 PDS & Pasien

SURAT PERNYATAAN PULANG RAWAT ATAS PERMINTAAN

11 FORM-PMD-09-00
SENDIRI (APS) Dokter & Pasien

12 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK / BEDAH FORM-PMD-11-00 Dokter & Pasien

13 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK DI ICU FORM-PMD-13-00 Dokter & Pasien

14 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIIUSAN FORM-PMD-19-00 Dokter

15 INFORMED CONSENT DOUBLE-J STENT FORM-PMD-34-00 Dokter & Pasien

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERNYATAAN PERSETUJUAN

16 FORM-PMD-37-01
TINDAKAN KEDOKTERAN Dokter

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERNYATAAN PENOLAKAN

17 FORM-PMD-38-01
TINDAKAN KEDOKTERAN Dokter

18 SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN FORM-PMD-74-00 Dokter

19 HAK & KEWAJIBAN PASIEN FORM-PDS-09-00 PDS & Pasien

20 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) FORM-PDS-10-01 PDS & Pasien

SURAT PERNYATAAN PASIEN JAMINAN ASURANSI/

21 FORM-PDS-12-00
PERUSAHAAN PDS & Pasien

22 TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP FORM-PDS-14-00 PDS & Pasien

23 SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI MEDIS FORM-REM-10-00 Pasien

24 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK FORM-KEP-37-01 Dokter & Perawat

25 PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR FORM-KEP-73-00 Perawat

26 PENGKAJIAN MEDIS FORM-PMD-05-01 Dokter

27 PENGKAJIAN MEDIS BAYI BARU LAHIR FORM-PMD-53-01 Dokter

28 PENGKAJIAN MEDIS PASIEN RAWAT INAP FORM-PMD-68-00 Dokter

29 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI FORM-KEP-07-01 PPA

30 LAPORAN MEDIS AWAL PASIEN RAWAT INAP FORM-PMD-18-00 Dokter

CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN / MELALUI TELEPON /

31 FORM-KEP-70-00
PELAPORAN HASIL PEMERIKS Dokter & Perawat

32 PERMOHONAN KONSULTASI / SURAT BALASAN FORM-PMD-04-00 Dokter

33 CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN CATHERISASI FORM-DIG-04-00 Dokter

34 PESANAN POST CATHERISASI FORM-DIG-06-00 Dokter

35 HASIL PASCA PCI FORM-DIG-09-00 Dokter

36 SURGICAL ANESTESI SAFETY CHECKLIST FORM-KEP-114-00 Dokter & Perawat

37 ENDOSCOPY SAFETY CHECKLIST FORM-KEP-115-00 Dokter & Perawat

38 CATHLAB SAFETY CHECKLIST FORM-KEP-126-00 Dokter & Perawat

39 CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF FORM-KEP-24-02 Dokter & Perawat

40 CHECK LIST PELAYANAN ENDOSCOPI FORM-KEP-36-00 Dokter & Perawat

41 LEMBARAN TRACKING ENDOSKOPI DAN BRONCHOSKOPI FORM-KEP-40-00 Dokter & Perawat

42 PEMAKAIAN ALKES DAN OBAT ANASTESI FORM-KEP-52-00 Dokter & Perawat

43 SURGICAL SAFETY CHECKLIST FORM-KEP-72-00 Dokter & Perawat

44 MONITORING LOKAL ANESTESI FORM-KEP-83-00 Dokter & Perawat

45 LAPORAN OPERASI FORM-PMD-02-01 Dokter

46 PEMANTAUAN ANASTESI / SEDASI FORM-PMD-15-01 Dokter

47 PENJELASAN TINDAKAN MEDIK DAN INFORMASI MEDIK FORM-PMD-16-00 Dokter

48 PEMAKAIAN ALKES DAN OBAT KAMAR BEDAH FORM-PMD-27-00 Dokter & Perawat

49 FORMULIR PENGKAJIAN PRE ANESTESI FORM-PMD-35-00 Dokter

50 ASESMEN PRE SEDASI / ANESTESI FORM-PMD-50-00 Dokter

51 FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI METODE ALTERNATIF FORM-PMD-51-00 Dokter

52 EDUKASI TINDAKAN ANASTESI SPINAL/EPIDURAL FORM-PMD-95-00 Dokter

53 EDUKASI PELAYANAN ANASTESI SEDASI FORM-PMD-96-00 Dokter

54 EDUKASI TINDAKAN ANASTESI UMUM/ TOTAL FORM-PMD-97-00 Dokter

55 PESANAN PULANG FORM-KEP-17-01 Dokter & Perawat

56 TRANSFER PASIEN INTERNAL FORM-KEP-12-02 Dokter & Perawat

57 CHECKLIST PASIEN BARU & PULANG FORM-KEP-30-01 Dokter & Perawat

58 DAFTAR PEMBERIAN OBAT & OBSERVASI HARIAN FORM-KEP-117-00 Dokter & Perawat

59 PENGAWASAN PEMBERIAN OBAT HIGH ALLERT FORM-KEP-128-00 Dokter & Perawat

60 CATATAN PENGOBATAN FORM-KEP-23-00 Dokter & Perawat

61 DAFTAR PEMBERIAN OBAT & CAIRAN FORM-KEP-32-02 Dokter & Perawat

 FORMULIR SERAH TERIMA OBAT / HASIL PEMERIKSAAN DARI
62 FORM-KEP-54-00
PASIEN / KELUARGA / RS Dokter & Perawat

63 MONITORING EFEK SAMPING OBAT FORM-PMD-10-00 Pasien

64 PENGKAJIAN PASIEN HEMODIALISA FORM-KEP-01-02 Dokter & Perawat

65 PENGKAJIAN KEBIDANAN FORM-KEP-06-01 Dokter & Perawat

66 PENGKAJIAN KEPERAWATAN NICU FORM-KEP-127-00 Dokter & Perawat

67 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA FORM-KEP-15-01 Dokter & Perawat

68 PENGKAJIAN PASIEN TERMINAL FORM-KEP-77-00 Dokter & Perawat

69 PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA FORM-KEP-81-00 Perawat Poliklinik

70 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU FORM-KEP-82-00 Perawat ICU

71 PEGKAJIAN PASIEN HEMODIALISA FORM-PMD-17-00 Dokter

72 PENGKAJIAN KHUSUS TERMINASI KEHAMILAN FORM-PMD-57-00 Dokter

73 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP GINEKOLOGI FORM-PMD-63-00 Dokter

74 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI FORM-PMD-64-00 Dokter

75 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK FORM-PMD-65-00 Dokter

76 PENGKAJIAN MEDIS PASIEN RAWAT INAP NEUROLOGI FORM-PMD-66-00 Dokter

77 OBSERVASI NIFAS (GRAFIK IBU) FORM-KEP-21-01 Dokter & Perawat

78 CATATAN KEPERAWATAN FORM-KEP-71-00 Perawat

79 PEMANTAUAN PEMASANGAN ALAT INVASIVE FORM-KEP-09-03 Dokter & Perawat

80 OBSERVASI PASIEN INTENSIVE CARE UNIT FORM-KEP-28-00 Dokter & Perawat

81 OBSERVASI HARIAN BAYI FORM-KEP-31-01 Dokter & Perawat

82 PENGAWASAN KHUSUS BAYI FORM-KEP-48-00 Dokter & Perawat

83 INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI FORM-KEP-11-01 Dokter & Perawat

84 LEMBAR PENGKAJIAN LUKA / LUKA TEKAN FORM-KEP-03-01 Dokter & Perawat

85 TERAPI INSULIN FORM-KEP-18-01 Dokter & Perawat

 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
86 FORM-KEP-19-03
(MORSE FALL SCORE) Dokter & Perawat

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

87 FORM-KEP-19-04
(MORSE FALL SCORE) Dokter & Perawat

88 PENGKAJIAN AWAL NYERI DAN PEMANTAUAN NYERI FORM-KEP-22-00 Dokter & Perawat

89 CATATAN OBSERVASI KHUSUS DAN PENGKAJIAN NYERI FORM-KEP-27-02 Dokter & Perawat

90 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PADA GERIATRIK FORM-KEP-50-02 Dokter & Perawat

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PADA BALITA DAN

91 FORM-KEP-53-03
ANAK Dokter & Perawat

92 PENGKAJIAN RESTRAIN FORM-KEP-76-00 Dokter & Perawat

93 MONITORING PENGGUNAAN RESTRAIN FORM-KEP-84-00 Dokter & Perawat

94 STATUS PASIEN DIABETES FORM-PMD-71-00 Dokter

95 STATUS EDUKATOR PASIEN DIABETES FORM-PMD-72-00 Dokter

96 STATUS PASIEN TIROID FORM-PMD-73-00 Dokter

97 FORM REKONSILIASI OBAT FORM-FAR-21-00 Farmasi

98 SERAH PASIEN DARI KERERAWATAN KEPENUNJANG MEDIS FORM-KEP-129-00 Dokter & Perawat

99 CATATAN ASUHAN GIZI FORM-GZ-04-01 Ahli Gizi

100 PERMINTAAN PELAYANAN GIZI FORM-GZ-05-01 Ahli Gizi

101 CHECKLIST TRANSFUSI FORM-KEP-38-01 Dokter & Perawat

102 HASIL KATHERISASI LABORATORIUM FORM-DIG-05-00 Dokter

103 FORMAT HASIL EEG FORM-DIG-07-00 Dokter

104 PATOGRAF FORM-KEP-05-01 Dokter & Perawat

105 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM-LAB-01-01 Dokter

106 PATOLOGI ANATOMI 0607 FORM-LAB-02-01 Dokter

107 LABORATORY RESULT FORM-LAB-11-00 Dokter

108 CATATAN PERHITUNGAN KASSA / JARUM / INSTRUMENT FORM-KEP-16-01 Dokter & Perawat
109 FORM KEGIATAN AMBULANCE FORM-KEP-25-00 Dokter & Perawat

110 FORMULIR CODE BLUE FORM-KEP-74-00 Dokter & Perawat

111 RENCANA PEMULANGAN PASIEN FORM-PMD-54-00 Dokter

112 NCP - HIPOTERMI FORM-KEP-100-00 Dokter & Perawat

113 NCP - RISIKO JATUH FORM-KEP-101-00 Dokter & Perawat

114 NCP - NEONATAL JAUNDICE FORM-KEP-102-00 Dokter & Perawat

115 NCP - GANGGUAN INTEGRITAS KULIT FORM-KEP-103-00 Dokter & Perawat

116 NCP - RISIKO INFEKSI FORM-KEP-104-00 Dokter & Perawat

117 NCP - PENURUNAN CURAH JANTUNG FORM-KEP-105-00 Dokter & Perawat

118 NCP - DISFUNGSI RESPON PENYAPIHAN FORM-KEP-106-00 Dokter & Perawat

119 NCP - GANGGUAN PERTUKRAN GAS FORM-KEP-107-00 Dokter & Perawat

120 NCP - GANGGUAN VENTILASI SPONTAN FORM-KEP-108-00 Dokter & Perawat

121 NCP - NYERI KRONIS FORM-KEP-109-00 Dokter & Perawat

122 SERAH TERIMA JARINGAN FORM-KEP-113-00 Dokter & Perawat

123 PERMOHONAN REGISTRASI BAYI FORM-KEP-55-01 Dokter & Perawat

124 SURAT KETERANGAN SAKIT FORM-PMD-20-00 Dokter

125 FORMULIR IJIN MENINGGALKAN RUMAH SAKIT FORM-PMD-55-00 Dokter

Otorisasi Pengisian Formulir Rekam Medis Rawat Jalan dan UGD

OTORISASI
NO FORMULIR KODE FORMULIR
PENGISIAN FORM

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT

1 FORM-PMD-39-00
JALAN Dokter

2 CATATAN KLINIK KEBIDANAN FORM-PMD-40-00 Dokter

3 RINGKASAN PASIEN RAWAT JALAN FORM-PMD-52-00 Dokter

4 STATUS UGD FORM-PMD-44-00 Dokter

5 PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD FORM-KEP-26-01 Dokter & Perawat

6 CATATAN KLINIK GIGI DAN MULUT FORM-PMD-41-00 Dokter

7 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN MATA FORM-PMD-25-00 Dokter

8 CATATAN KLINIK MATA FORM-PMD-42-00 Dokter

9 CATATAN DOKTER THT FORM-PMD-43-00 Dokter

10 PENGKAJIAN KEBIDANAN POLIKLINIK FORM-KEP-79-00 Bidan Poliklinik

11 Pengkajian Medis Rawat THT - KL FORM-PMD-69-00 Dokter

12 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA POLIKLINIK FORM-KEP-33-02 Dokter & Perawat

13 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK POLIKLINIK FORM-KEP-34-01 Dokter & Perawat

14 PENGKAJIAN POLIKLINIK HYPERBARIC OKSIGEN TERAPI FORM-KEP-45-02 Dokter & Perawat

15 PENGKAJIAN KEPERAWATAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT FORM-KEP-78-00 Dokter Gigi

16 LAPORAN HASIL REKAM JANTUNG (EKG) FORM-MCU-17-00 Dokter

17 REKAM MEDIS HEMODIALISA FORM-KEP-01-01 Ahli Gizi

18 HASIL PEMERIKSAAN AUDIOMETRI FORM-DIG-03-00 Dokter

19 SURAT KETERANGAN SEHAT MEDICAL CERTIFICATE FORM-MCU-11-00 Dokter

20 MEDICAL CHECK UP FORM-MCU-15-00 Dokter

21 HASIL PEMERIKSAAN SPIROMETRI FORM-MCU-16-00 Dokter

22 PEMAKAIAN OBAT & ALKES POLI JANTUNG FORM-PMD-75-00 Dokter

23 DENTAL EXTRACTION & SURGICAL SAFETY-CHECKLIST FORM-KEP-130-00 Dokter & Perawat

24 PROFIL RINGKAS RAWAT JALAN FORM-PMD-101-00 Dokter

Sistem koding untuk diagnosis penyakit pasien menggunakan ICD 10 (International

Statistical Classification Of Diseses and related Health problems Tenth Revision)dan
koding tindakanan menggunakan ICOPIM (International Classification of Procedures in
Medicine) sesuai dengan ketentuan WHO
 Assembling adalah proses perakitan/ penyusunan/ penataan formulir rekam medis
pasien sesuai ketentuan susunan berkas rekam medis di Rumah Sakit Bakti KARS.
Sistem Pelaporan Rekam Medis di Rumah Sakit Bakti KARS : Rekam medis dikelola
untuk mendukung pelayanan medis, dimana unit rekam medis berperan sebagai
penanggung jawab dalam pelaksanaan pencatatan dan pengumpulan data untuk
keperluan laporan rumah sakit, dengan tetap melakukan verifikasi data kepada unit
kerja terkait, untuk kemudian dianalisis sehingga menjadi informasi yang berguna
Jenis Pelaporan adalah Laporan Internal dan Laporan Eksternal.
A. Tabel Laporan
PENGIRI
No. PERIODE KODE NAMA LAPORAN TUJUAN WAKTU
MAN

Penyakit Potensila KL / Dinkes Kab

1 Harian KDRS Email 1 x 24 jam
Wabah ….

Email + Manajamen
2 Harian - Sensus Harian Bethsaida jam 07.30
Manual RS Bakti KARS

3 Harian - Surveilans Puskesmas Manual Puskesmas …. 1 x 24 jam

SMS + Dinkes Kab Senin <

4 Mingguan W2 Laporan Mingguan Wabah
Email …. jam 12.00

Sueveilans Aktif Yang Dinkes Kab

5 Harian PD3I Email 1 x 24 jam
Terintegrasi di RS ….

Laporan Bulanan RS Email + Manajamen

6 Bulanan - Tanggal 3
Bakti KARS Manual RS Bakti KARS

Dinkes Kab …. +
7 Bulanan - Laporan Persalianan Manual Puskesmas …. Tanggal 5

Dinkes Kab …. +
Email +
8 Bulanan - Laporan Imunisasi Puskesmas …. Tanggal 5
Manual

9 Bulanan - Laporan ANC Manual Puskesmas …. Tanggal 5

10 Bulanan - Laporan KB Manual Puskesmas …. Tanggal 5

 SURVEILANS TERPADU
Dinkes Kab
11 Bulanan STPRS PENYAKIT BERBASIS RUMAH Email Tanggal 10
….
SAKIT SENTINEL

Manajamen
12 Bulanan Laporan Kematian Manual Tanggal 3
RS Bakti KARS

Januari
13 Tahunan RL1.1 Data Dasar Rumah Sakit On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Indikatir Pelayanan Rumah Januari

14 Tahunan RL1.2 On Line Kemenkes RI
Sakit Tanggal 15

Fasilitas Tempat Tidur Rawat Januari

15 Tahunan RL1.3 On Line Kemenkes RI
Inap Tanggal 15

Januari
16 Tahunan RL2 Ketenagaan On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
17 Tahunan RL3 Pelayanan On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
18 Tahunan RL3.1 Rawat Inap On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
19 Tahunan RL3.10 Pelayanan Khusus On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
20 Tahunan RL3.11 Kesehatan Jiwa On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
21 Tahunan RL3.12 Keluarga Berencana On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
22 Tahunan RL3.13 Farmasi Rumah Sakit On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
23 Tahunan RL3.14 Rujukan On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
24 Tahunan RL3.15 Cara Bayar On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

25 Tahunan RL3.2 Rawat Darurat On Line Kemenkes RI Januari

 Tanggal 15

Januari
26 Tahunan RL3.3 Gigi dan Mulut On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
27 Tahunan RL3.4 Kebidanan On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
28 Tahunan RL3.5 Perinatologi On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
29 Tahunan RL3.6 Pembedahan On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
30 Tahunan RL3.7 Radiologi On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
31 Tahunan RL3.8 Laboratorium On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
32 Tahunan RL3.9 Rehabilitasi Medik On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
33 Tahunan RL4 Morbiditas dan Mortalitas On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
34 Tahunan RL4a Penyakit Rawat Inap On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

Januari
35 Tahunan RL4b Penyakit Rawat Jalan On Line Kemenkes RI
Tanggal 15

36 Bulanan RL5.1 Pengunjung RS On Line Kemenkes RI Tanggal 10

37 Bulanan RL5.2 Kunjungan Rawat Jalan On Line Kemenkes RI Tanggal 10

Daftar 10 Besar Penyakit

38 Bulanan RL5.3 On Line Kemenkes RI Tanggal 10
Rawat Inap

Daftar 10 Besar Penyakit

39 Bulanan RL5.4 On Line Kemenkes RI Tanggal 10
Rawat Jalan

B. Laporan Internal
Laporan Internal disesuaikan dengan kebutuhan manajemen dan direksi, berupa laporan
rutin dan laporan insidentil.
Kegiatan pelaporan internal rekam medis harus dilaporkan ke manajemen dan direksi.

C. Laporan Eksternal
Laporan eksternal dikirimkan sesuai jadwal yang telah ditentukan DEPKES RI dan jajarannya
dengan merujuk pada :
i. Buku Pedoman Pelaporan dari DepKes RI tahun 2003
ii. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit tentang semua
kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit sebagaimana ketentuan dalam pasal
52 ayat (1).
iii. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang keterbukaan Informasi
Public (KIP)
C. Jenis Pelaporan Eksternal :
i. KDRS : Penyakit Potensial KLB / WABAH
ii. W2 : Laporan Mingguan Wabah
iii. STPRS : Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Rumah Sakit Sentinel
iv. PD3I : Penyakit Dapat Dicegah Dengan Imunisasi
v. RL 1 : Data Dasar Rumah Sakit
a) RL 1.2_Indikator Pelayanan
b)RL 1.3_Tempat Tidur
vi. RL 2 : Ketenagaan
vii. RL3 : Pelayanan
a) RL 3.1_Rawat inap
b)RL 3.2_Rawat darurat
c) RL 3.3_gigi mulut
d)RL 3.4_kebidanan
e) RL 3.5_perinatologi
f) RL 3.6_pembedahan
g) RL 3.7_radiologi
h)RL 3.8_laboratorium
i) RL 3.9_rehab medik
j) RL 3.10_pelayanan khusus
k) RL 3.11_kesehatan jiwa
l) RL 3.12_keluarga berencana
m) RL 3.13_Obat Pelayanan Resep
n)RL 3.13_Obat Pengadaan
o)RL 3.14_rujukan
p)RL 3.15_cara bayar
viii. Morbiditas dan Mortalitas
 a) RL 4A penyakit rawat inap (sebab luar)
b)RL 4A Penyakit rawat inap
c) RL 4B_penyakit rawat jalan (sebab luar)
d)RL 4B_penyakit rawat jalan
ix. Pengunjung Rumah Sakit
a) RL 5.1_Pengunjung
b)RL 5.2_Kunjungan Rawat Jalan
c) RL5.3_Daftar_10_Besar_Penyakit_Rawat_Jalan_Report
d)RL5.4_Daftar_10_Besar_Penyakit_Rawat_Inap_Report

E. Periode Pelaporan Eksternal :

2. KDRS : 1 x 24 jam
3. W2 : Mingguan
4. STPRS : Bulanan
5. PD3I : Bulanan
6. RL 1 : Tahunan
7. RL2 : Tahunan
8. RL3 : Tahunan
9. RL4 : Tahunan
10. RL5 : Bulanan

F. Semua jenis Laporan Eksternal harus diketahui oleh Direktur Rumah sakit.
G.Pengiriman laporan eksternal melalui email salinannya (cc) ke Direktur Rumah sakit.
H.Pengiriman Laporan eksternal, disesuaikan dengan periode pelaporan masing-masing
dengan bukti tanda terima pelaporan, yang ditandatangani oleh petugas Dinas
Kesehatan yang menerima dan petugas rumah sakit yang mengirim. Bukti serah
terima disimpan oleh Unit Rekam Medis sebagai dokumen.
I. Pengiriman laporan eksternal melalui email bukti tanda terima dengan mencetak
balasan email yang telah di terima oleh Depkes RI atau jajarannya.
Sistem Penjajaran berkas rekam medis menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal
Digit Filling System) yaitu sistem penjajaran dengan mengelompokkan angka-angka
(nomor rekam medis) yaitu dua kelompok angka terakhir menjadi angka pertama, dua
angka terakhir kedua adalah kelompok angka kedua, dan seterusnya.
a) Sistem pewarnaan pada sampul/ folder berkas rekam medis berdasarkan dua digit
angka terakhir sesuai dengan system penyimpanan.
b) Sistem Penyimpanan yang diberlakukan di Unit Rekam Medis adalah Sentralisasi.
Yaitu penyimpanan rekam medis dalam satu kesatuan baik berkas rekam medis
 rawat jalan, rawat inap maupun Gawat Darurat disimpan dalam satu folder yang
sama dan satu ruangan penyimpanan.
c) Pemeliharaan berkas rekam medis dilakukan dengan cara menjaga temperature
suhu ruang penyimpanan, membuat jadwal rutin untuk melakukan vakum di ruang
penyimpanan, membuat jadwal rutin untuk penyemprotan ruang penyimpanan
agar terhindar dari binatang perusak.
Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
A. Retensi
Secara umum jadwal retensi berkas rekam medis di Rumah Sakit Bakti KARS,
mengacu pada PERMENKES No. 269/MENKES/PER/II/2008, Bab IV, tentang
Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan, pasal 8, disebutkan :
 Rekam Medis rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
dan dipulangkan
 Setelah batas 5 tahun sebagaimana dimaksud poin (1), rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pasien pulang dan persetujuan tindakan
medis.
 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud
poin (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut.
 Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
poin (1) dan poin (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan
B. Pemusnahan
Pemusnahan berkas rekam medis inaktif adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip berkas rekam medis yang sudah berakhir fungsi dinilai gunanya
setelah batas waktu masa in-aktif terlampaui terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat. Penghancuran tersebut dilakukan secara total dengan cara mencacah dan
mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Pelepasan Informasi medis dibuat apabila ada permintaan tentang data/ informasi
medis dari pasien/ keluarga pasien atau dari pihak ketiga (asuransi/ jaminan
perusahaan) dengan catatan atas persetujuan pasien. Pelepasan informasi medis
kepada pihak ketiga harus menggunakan surat kuasa dari pasien.
A. Surat kuasa bisa diwakilkan apabila (berdasarkan Keputusan Direktur Jendral
Pelayanan Medik) Nomor : HK.00.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (Informed Consent) :
 B. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun yang bisa mewakili adalah Ayah/ Ibu kandung
dan saudara-saudara kandung.
C. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua, yang
mewakili adalah Ayah/ Ibu adopsi, saudara-saudara kandung dan induk semang
D. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, yang bisa mewakili adalah
suami/ istri, ayah/ ibu kandung, anak-anak kandung dan saudara-saudara kandung.
E. Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengasuhan (curatelle), yang bisa
mewakili adalah wali atau curator.

Peraturan Informed Consent (IC) di Rumah Sakit Bakti KARS mengacu pada
Permenkes RI No.585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis dan
Keputusan Dirjen Yanmed. No.HK .00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medis (informed Consent) tanggal 21 April 1999:
A. Dokter harus memberikan penjelasan secara verbal dan tertulis sebelum tindakan
medis dilakukan dan apabila ada kesulitan bahasa maka akan didampingi oleh
penerjemah yang ada di rumah sakit.
B. Setelah penjelasan diberikan, harus meminta persetujuan pasien dan keluarganya.
C. Informed Consent (IC) harus ditandatangani oleh dokter yang memberikan
penjelasan, pasien/ keluarga dan saksi.

Asuransi/ jaminan Perusahaan :

A. Pengisian formulir asuransi untuk keperluan asuransi harus diisi langsung oleh
dokter yang menangani pasien. Apabila dokter yang bersangkutan berhalangan
mengisi, pengisian formulir asuransi bisa diwakilkan oleh dokter umum
berdasarkan data rekam medis pasien sepengetahuan dokter penanggung jawab
dan manajer medis. Untuk pengesahan atas nama dokter yang menangani secara
langsung sedangkan yang menandatangani adalah dokter yang mengisi.
B. Penerimaan permintaan pengisian formulir asuransi dari pasien/ pemohon
dilakukan oleh petugas informasi

Visum et Repertum (VER)

A. VER dibuat atas permintaan pihak kepolisian
B. VER dibuat sesuai dengan data rekam medis pasien dan dibuat satu kali untuk satu
kasus
C. VER dibuat oleh dokter yang pertama kali menangani pasien kemudian dikoreksi
oleh medikolegal rumah sakit. Apabila ada koreksi rumah sakit terhadap VER
tersebut, maka dokter bertangungjawab segera merevisinya.
 D. Setelah VER selesai dibuat (direvisi) dan ditandatangani oleh dokter
penanggungjawab selanjutnya VER harus dikoreksi dan disetujui oleh Manajer
Medis.
E. Setelah Menajer medis setuju dan tandatangan atas nama medikolegal rumah sakit,
maka segera disiapkan VER dan hubungi pihak kepolisian yang meminta, untuk
memberitahukan bahwa VER sudah selesai dan bisa diambil.

Surat Keterangan meninggal :

A. DOA (Death on Arrival)
Untuk kematian DOA (Death On Arrival), Rumah Sakit Bakti KARS,
mengeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian. Dimana format formulirnya
memakai format formulir yang dikeluarkan dari Rumah Sakit Bakti KARS, karena
Dinas Kesehatan Kabupaten belum mengeluarkan format khusus untuk sertifikat
Kematian.

B. DOE (Death On Emergency )

Untuk kematian DOA (Death On Emergency), Rumah Sakit Bakti KARS,
mengeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian. Dimana format formulirnya
memakai format formulir yang dikeluarkan dari Rumah Sakit Bakti KARS, karena
Dinas Kesehatan Kabupaten belum mengeluarkan format khusus untuk sertifikat
Kematian.

C. Meninggal < 48 jam dan > 48 jam

Pasien Rumah Sakit Bakti KARS yang meninggal < 48 jam atau > 48 jam,
keluarganya akan dibuatkan Surat Keterangan Kematian dari rumah sakit sesuai
dengan format yang disiapkan dan mengaju kepada format Departemen
Kesehatan.

D. Meninggal di rumah
Meninggal di rumah, dimana dokter Rumah Sakit Bakti KARS datang ke rumah
pasien dengan menggunakan formulir tersendiri yang menyatakan bahwa Kematian
di Luar Rumah Sakit.

Akses ke Rekam Medis

Demi keamanan dan kerahasaian informasi rekam medis maka Direktur RS. Bethsaida
bertanggung jawab untuk memastikan bahwa akses ke rekam medis hanya untuk :
 A. Internal Rumah Sakit
1. Direktur rumah sakit adalah pimpinan rumah sakit yang masih aktif bekerja di RS
Bakti KARS.
2. Petugas rekam medis adalah petugas rekam medis yang sedang betugas di RS
Bakti KARS.
3. Dokter, perawat atau tenaga kesehatan lainnya adalah dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya sedang bertugas menangani pasiennya.

B. Ekternal Rumah Sakit

1. Pasien / Wali / Ahli Waris
Pasien adalah pasien RS Bakti KARS pernah atau sedang mendapatkan layanan
kesehatannya.
Wali pasien atau ahli waris yaitu keluarga pasien yang mendapatkan kuasa
perwalian pasien oleh karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk
melakukan komunikasi atau aktifitas sendiri.
Proses untuk mendapatkan akses ke rekam medis yaitu mendapatkan informasi
dari dokter, perawat atau tenaga kesehatan lainnya yang menangani pasien
tersebut dengan memberikan informasi sesuai dengan kompetensi yang
dimilikinya untuk menjelaskan informasi yang dibutuhkan oleh pasien.
2. Pihak ke tiga
Pihak ke tiga adalah Perusahaan atau Asuransi yang mendapat kuasa dari pasien
yang bersangkutan.
Proses mendapatkan informasi yaitu mendapatkan informasi sesuai dengan
kuasa yang diterima dari pasien yang bersangkutan dengan permintaan dan
kuasa secara tertulis dan akan mendapatkan informasi secara tertulis oleh dokter
yang menanganinya sebatas apa yang diperlukan.
3. Penegak Hukum
Memenuhi permintaan aparatur hokum (Kepolisian, Kejaksaan, Kehakiman)
dalam rangka penegakan hukum atas perintah Pengadilan.
4. Petugas Kesehatan Pemerintah
Yaitu petugas Dinas Kesehatan baik dari Kementrian Kesehatan RI, Provinsi
maupun Kabupaten Kota yang mendapatkan tugas secara resmi untuk
melaksanakan kebijakan pemerintah.

C. Data yang diperbolehkan untuk di keluarkan

1) Untuk Pasien/Wali / Ahli Waris

a. Ringkasan Pulang Pasien
b. Hasil penunjang medis
c. Surat Rujukan
2) Untuk Pihak ketiga
Yaitu perusahaan atau asuransi atau majikan yang membiayai pasien akan
mendapatkan sama seperti pada Poin 1) a, b, c atau dengan tambahan laporan
operasi dengan mendapatkan kuasa yang sah dari pasien/wali/ahli waris yang
3) Untuk Penegak hukum
Informasi data kesehatan pasien dapat diberikan kepada penegak hukum dengan
ijin direktur dan sesuai dengan perundangan yang berlaku di Indonesia.
4) Untuk Petugas kesehatan pemerintah
Informasi data kesehatan pasien dapat diberikan kepada petugas pemerintah atas
seijin direktur dan sesuai dengan perundangan yang berlaku di Indonesia.
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

A. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Pendaftaran pasien rawat jalan di RS Bakti KARS dilaksanakan oleh bagian
Pendaftaran, petugas Pendaftaran akan melakukan wawancara singkat guna
mendapatkan identitas atau dokter yang akan dituju, dengan cara pasien mengisi pada
formulir yang telah disediakan yang selanjutnya diinput ke komputer online, setelah
selesai proses registrasi pasien/wali dapat langsung menuju poliklinik yang dituju.

B. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1) Pasien Baru
2) Pasien baru yaitu pasien yang baru pertama kali berobat jalan ataupun dirawat di RS
Bakti KARS. Setiap pasien baru diterima oleh bagian Pendaftaran dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas pasien dengan
yang akan diisikan pada formulir pendaftaran sesuai dengan tanda pengenal
pasien selanjutnya diinput ke komputer sistem online. Pasien baru akan
mendapatkan kartu berobat dan nomor rekam medis yang akan berlaku selama
pasien tersebut berobat di RS Bakti KARS.
3) Pasien Lama Tanpa Perjanjian
4) Pendaftaran pasien lama tanpa perjanjian yaitu pendaftaran oleh Pendaftaran
untuk pasien lama/ telah memiliki nomor rekam medis yang dilakukan pada saat
dokter sedang praktek atau menjelang praktek di poliklinik rawat jalan.
5) Pasien Lama Dengan Perjanjian
Pendaftaran perjanjian/ reservasi yaitu pendaftaran pasien lama yang telah
memiliki nomor rekam medis dilakukan sebelum dokter praktek di rawat jalan.
Dalam mendaftar pasien perjanjian akan dilakukan oleh bagian Pendaftaran atau
call center untuk pendaftaran melalui telepon. Data pasien akan diinput ke
komputer online sehingga petugas rekam medis dapat menyiapkan berkas rekam
medis pasien sebelum / menjelang pasien berobat.
 C. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam Rekam Medis sekurang-kurangnya
antara lain:
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu.
 Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
 Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
 Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pelayanan pendaftaran rawat inap

A. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam Rekam Medis sekurang-kurangnya
antara lain:
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu.
 Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
 Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Persetujuan tindakan bila perlu
 Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang (discharge summary)
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
  Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
 Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Pelayanan Pendaftaran Gawat Darurat

A. Prosedur Penerimaan Pasien di UGD

Pasien atau wali datang ke tempat pendaftaran pasien yang buka selama 24 jam,
berbeda dengan prosedur pendaftaran pasien yang lain di UGD pasien dilakukan
pertolongan terlebih dahulu baru penyelesaian secara administrasi dilakukan setelah
situasi memungkinkan. Dari perawatan UGD pasien yang akan mendapat perawatan
lebih lanjut / rawat inap dapat langsung mendaftar ke pendaftaran rawat inap, atau
pasien dapat dirujuk ke rumah sakit lain sesuai dengan situasi dan kondisi yang ada.

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam Rekam Medis sekurang-kurangnya
antara lain:
 Identitas Pasien
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu.
 Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
 Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
 Diagnosis
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
 Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
4. Sistem identifikasi

A. Identifikasi

a) Penulisan Nama
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain, sehingga
mempermudah dan memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis.
Sistem Penamaan yang digunakan di RS Bakti KARS adalah Sistem Penamaan Langsung.
Nama pasien diinput kedalam sistem informasi dengan urutan nama depan dan nama
belakang. Nama depan adalah nama yang pertamakali diucapkan oleh pasien atau yang
dituliskan lebih dulu di kartu identitas pasien (KTP atau kartu identitas lainnya). Nama
belakang adalah nama atau nama-nama yang tercantum setelah itu.
Nama yang dituliskan atau dimasukkan petugas ke sistem informasi adalah nama yang
disebutkan pasien atau nama sesuai kartu identitasnya.
Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
Nama pasien yang hanya terdiri dari satu suku kata dilengkapi dengan nama suami (jika
pasien sudah menikah) dan nama orang tua (jika pasien belum menikah).
Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
Pencantuman gelar diletakkan sesudah nama lengkap, dengan pemisah tanda koma
Nama warga asing ditulis sesuai dengan yang tercantum dalam paspornya atau sesuai
dengan kebiasaannya menuliskan nama.

b) Indeks Utama Pasien

a. Definisi
Indeks Utama Pasien merupakan satu katalog yang berisi nama semua pasien yang ada
di RS Bakti KARS.
Pada sistem Aplikasi Hospital Information System, data indeks pasien otomatis tersedia
dalam sistem dan tidak perlu dibuat lagi. Bila diperlukan, data-data ini dapat dicetak
dengan format KIUP pada sistem rekam medis kertas.
Informasi yang ada di dalamnya terdiri :
 Nama lengkap pasien
 Nomor Rekam Medis
 Alamat
 Agama
 Jenis kelamin
 Umur
 Status perkawinan
 Tempat/tanggal lahir
 Pekerjaan
 Tanggal kunjungan
b. Tujuan
Tujuan dibuatnya Indeks Utama Pasien adalah untuk mencari nomor berkas rekam
medis pasien lama, bila pasien tidak membawa kartu berobatnya.
Pada Sistem Aplikasi Hospital Information System, sudah tersedia fasilitas pencarian
nomor rekam medis pasien lama dengan memasukkan data nama atau alamat. Fasilitas
ini disebut Master Indeks Pasien.

c) Penyimpanan KIUP
Karena sudah tersedia fasilitas Master Indeks Pasien di sistem komputer, maka KIUP
kertas tidak dibuat lagi, namun bisa dicetak apabila diperlukan. Back up data dilakukan
secara rutin oleh IT setiap hari dan bulan.
Perubahan nama, alamat, atau nomor telpon pasien harus segera diubah oleh petugas
pendaftaran dengan mengisi formulir perubahan data pasien dan bukti fotokopi kartu
identitas pasien.

d) Pemberian Identitas Pasien Dewasa

Pemberian identitas pasien di RS Bakti KARS diinput oleh Petugas Pendaftaran,
berdasarkan formulir Data Identitas pasien yang telah ditanda tangani pasien dan sesuai
dengan kartu identitas pasien berupa KTP, Paspor, SIM dll. Semua sistem pendaftaran
telah menggunakan sistem komputerisasi, maka data tentang identitas pasien yang
telah diinput dapat dilihat secara on line oleh petugas Rekam Medis. Data identitas
pasien dewasa meliputi :
- Nama lengkap
- Tempat dan tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Nama ibu dan ayah
- Nama suami / istri
- Agama
- Kebangsaan
- Alamat rumah
- Alamat domisili
- Nomor telepon
- Golongan darah
- Alergi Obat, makanan dan lain-lain
- Pekerjaan
- Nama perusahaan
- Alamat perusahaan
- Asuransi
- Alamat dan telepon orang yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat
- Verifikator
- Tanda tangan pasien / wali / petugas rumah sakit.

e) Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan

Kebijakan pemberian identitas bayi baru lahir di RS Bakti KARS :
 Bayi baru lahir dibuatkan rekam medis tersendiri, seperti pada pasien anak
dan dewasa
 Rekam medis bayi dibuat terpisah dari rekam medis ibunya.
 Setiap bayi diberi gelang identitas. Warna merah diberikan untuk bayi wanita
dan warna biru diberikan untuk bayi pria. Gelang ini tidak mudah dilepaskan dan tahan
air.
Gelang identitas bayi berisi:
 Nama sendiri atau nama ibu jika bayi tersebut belum mempunyai nama sendiri.
 Nomor rekam medis

Formulir identitas bayi diberi cap:

 Cap ibu jari tangan kanan dan kiri dari ibu bayi
 Cap semua jari kaki kanan dan kiri bayi.
Catatan medis bayi minimal berisi:
  Tanggal dan jam kelahiran bayi
 Jenis kelamin
 Berat badan
 Keadaan mata
 Apgar Score
 Tanda tangan dokter/perawat/bidan yang mengisi rekam medis bayi.
Rekam medis bayi antara lain berisi:
 Surat Identitas Bayi untuk mencatat data yang diperlukan untuk pembuatan indeks-
indeks beserta tanda tangan dokter/bidan.
 Persetujuan Rawat Inap dari orang tua atau wali kepada untuk merawat bayinya.
 Dokter dan/atau bidan yang menolong kelahiran bayi bertanggung jawab
untuk mecatat riwayat lengkap kelahirannya, yang antara lain meliputi:
 Riwayat kelahiran bayi harus berisi keterangan minimal:
 Lamanya kelahiran
 Pengawasan prenatal
 Umur bayi
 Tanggal ramalan persalinan
 Lamanya kala I dari persalinan
 Kala II dan pecahnya ketuban
 Bagaimana dan kapan pecahnya ketuban sebelum kelahiran
 Robekan perineum ibu
 Letak
 Posisi
 Cara kelahiran
 Analgetika yang diberikan
 Anestesia
 Komplikasi yang terjadi
5. Penomoran

a. Definisi
Yang dimaksud dengan nomor rekam medis adalah nomor identitas yang diberikan
kepada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen rekam
medis. Nomor ini bersifat unik untuk tiap berkas, sedangkan tiap berkas dokumen
hanya untuk menyimpan data dari satu orang pasien saja.
b. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis
Tujuan pemberian nomor pada berkas rekam medis adalah untuk memberi pengenal
pada setiap berkas rekam medis pasien, dan memudahkan pencarian berkas tersebut.
c. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis
Di RS Bakti KARS, Sistem Penomoran yang digunakan adalah Sistem Penomoran Unit.
Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System) adalah memberikan satu nomor
unit kepada pasien yang akan digunakan seumur hidup dan digunakan pasien untuk
berobat ke semua pelayanan medis di RS Bakti KARS. Bayi lahir hidup dan bayi lahir
meninggal dibuatkan berkas rekam medis yang terpisah dengan nomor pasien ibunya.
Nomor terdiri dari 8 digit numerik. Disamping Nomor Pasien, seorang pasien yang
berobat ke RS Bakti KARS akan mendapat Nomor Registrasi yang akan berganti
setiap kali pasien tersebut mendapat pelayanan kesehatan.
d. Sumber Nomor
Sumber nomor di RS Bakti KARS telah diprogram secara komputerisasi, terdiri dari 8
digit angka.
e. Pelaksanaan dan Koordinasi
Pemberian nomor rekam medis baru dilakukan pada tempat pendaftaran di:
- Pendaftaran Rawat Jalan
- Pendaftaran Gawat Darurat
- Pendaftaran Rawat Inap
- Pendaftaran MCU bila diperlukan
Petugas pendaftaran memastikan bahwa pasien benar-benar belum pernah
mendapatkan nomor rekam medis.
6. Klasifikasi penyakit

Yaitu membuat klasifikasi penyakit sesuai dengan dengan kebutuhan dan manfaat yang
akan diambil oleh pengguna data maupun informasi, sebelum dibuat dan untuk
mempermudah pengolahan klasifikasi maka setiap diagnosa akan di koding terlebih
dahulu dengan cara mengkode setiap diagnosa sesuai dengan ICD X. Jenis klasifikasi
terdiri dari :

 Penyakit menular dan tidak menular

 10 penyakit terbanyak

 Penyakit sesuai spesialisasi kedokteran

 dll.

7. Pengolahan dan analisa data

Adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan, dan penyajian data rumah sakit untuk
keperluan internal manajemen Bethsaida maupun untuk keperluan eksternal atau
instansi pemerintah yang berwenang

8. Singkatan, Simbol dan tanda khusus

Penulisan Simbol, singkatan dan tanda khusus bertujuan agar memudahkan mengenali
tanda-tanda bahaya yang terjadi pada pasien. Dengan adanya simbol dan tanda khusus,
tenaga kesehatan dapat melihat dengan cepat .
No. URUT ABJAD KEPANJANGAN

1 AAT Atresia Ani Tinggi

2 Ab Abortus

3 ABB Acute Bronchitis and Bronchilitis

4 A-B-C Airway-Breathing-Circulation

5 ABCB Acute Bronchiolitis Capillary Pneumonia

6 Abd Abdomen

7 AC Ante Coenam

8 ACA Anti Cardiolipin Antibody

9 ACS Acute Coronary Syndrom

10 ACTH Adreno Cortico Tropic Hormone

11 ADS Antibody Deficiency Syndrome

12 AF Atrial Fibrilasi

13 AFP Alfa Feto Protein

14 AGD Analisa Gas Darah

15 AHA Acquired Hemolitic Anemia

16 AHF Anti Hemofilia Factor

17 AIDS Aquire Immunologi Diseases Syndrome

18 AKI Akut Kidney Disease

19 ALL Acute Lymphoid Leukimia

20 ALO Acute Lung Oedema

21 ALP Alkali Phospatase

22 AMA Anti Mitochondrial Antibodies

23 AMI Acute Miocard Infark

24 AMP Austin More Protase

25 ANA Anti Nuclear Antibodies

26 AP Ante Partum

27 App Appendiktomy

28 APTT Activated Partial Thromboplastin Time

29 APS Atas Permintaan Sendiri

30 ARDS Adult Respiratory Distress syndrome

31 ARF Acute Respiratory Failure

32 ASA American Society Of Anesthesiology

33 ASD Atrial Septal Defect

34 ASI Air Susu Ibu

35 B Makanan Biasa

36 BAB Buang Air Besar

37 BAK Buang Air Kecil

38 BB Berat Badan

39 BBL Berat Badan Lahir

40 BBLR Berat Badan Lahir Rendah

41 BC Balance Cairan

42 BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure

43 BJ Bunyi Jantung

44 BMJ Breast Milk Jaundice

45 BMP Bone marrow punction

46 BO Blighted Ovum

47 BP Bronchopneumonia

48 BPPV Benign Paroxysmal Positional Vertigo

49 BSO Bilateral Salpingooophorektomi

50 BTCT Blooding Time Clooting Time

51 BU Bising Usus

52 C/P Cor / Pulmo

53 Ca Carcinoma

54 CABG Coronary Artery Bypass Graft

55 CAD Coronary Artery Diseases

56 CAG Coronary Angiografi

57 CAHD Coronary Artherosclerosis Heart Diseases

58 CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisa

59 Cath Catheterisasi

60 CBA Chronic Bronchitis With Asthma

61 CBC Complete Blood Count

62 CC Common Cold

63 CCT CRETININE CLEARANCE TEST

64 CDH Congenital Dislocation Hip

65 CDL Catheter Double Lumen

66 CEA Carcino Embryonic Antigen

67 CF Cystic Fibrosis

68 CHD Cyanotic Heart Diseases

69 CHF Congestive Heart Failure

70 CKB Cedera Kepala Berat

71 CKD Chronic Kidney Disease

72 CKR Cedera Kepala Ringan

73 CKS Cedera Kepala Sedang

74 CM Compos Mentis

75 CMI Cronic Myocard Infacrt

76 CMV Cyto Megalo Virus

77 CO Cardiac Output

78 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

79 CP Cerebral palsy

80 CPAP Continuous positive airway pressure

81 CPD Chephalo Pelvic Disporpotion

82 CRF Chronic Renal Failure

83 CRP C- Reactive Protein

84 CT Scan Computerized Tomo Scanning

85 CTEV Congenital Talipes Equino Varus

86 CVC Central Venous Catheter

87 CVD Cerebral Vascular Diseases

88 CVP Central Venous Presssure

89 DA Dermatitis Acute

90 DBD Demam Berdarah Dengue

91 dbn Dalam Batas Normal

92 DC Dillatse Curettage

93 DCM Dilatation Cardiomyopathy

94 DES Drug Eluting Stent

95 DH Diet Hati

96 DHEAS Dehydroepiandrosterone-Sulfate

97 DHF Dengue Haemorrhagic Fever

98 DHS Dynamic HIP Screw

99 DHT Dihydrotestosterone

100 DIC Diffuse Intravascular Coagulation

101 DJ Diet Jantung

102 DJ STENT Double J Stent

103 DJJ Denyut Jantung Janin

104 DL Darah Lengkap

105 DM Diabetes Militus

106 DNA Deoxyribonucleic acid

107 DNR Do Not Resusitasi

108 DOA Death on arrival

109 DoB Date of Birth

110 DOE Death on Emergency

111 DPO Daftar Pencarian Obat

112 DR Darah Rutin

113 DSS Dengues Shock Syndrome

114 E Eye

115 ECCE Extra Capsular Cataract Extraction

116 ECG Electro cardiogram

117 EEG Electroencephalography

118 EGD Esophago gastroduodenoskopi

119 eGFR estimated Glomerular Filtration Rate

120 EKG Electrocardiograpy

121 ELBW Extreem Low Birth Wight

122 EMG Electro Myography

123 Epis Episotomi

124 ESR Erythrocyte Sedimentation Rate

125 ET Embrio Transfer

126 ETCO2 End Tidal CO2

127 ETT EndoTracheal Tube

128 EWSEC Early Warning System Emergency Call

129 FAM Fibro Adenoma Mammae

130 FBC Full Blood Count

131 FEFO First Expired First Out

132 FESS Functional Endoscopic Sinus Surgery

133 FFP Fresh Frozen Plasma

134 FHF Fulminant Hepatic Failure

135 FIFO First In First Out

136 FiO2 Fraction of Inspired Oxygen

137 FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy

138 FSH Folicle Stimulating Hormone

139 FU

140 G_P_A Gravida_Partus_Abortus

141 GA General Anestesi

142 GB Gall Bladder

143 GBS Guilan Bare Syndrome

144 GCS Glasgow Coma Scale

145 GDN Gula Darah Nuchter

146 GDPP Gula Darah Post Prandial

147 GDS Gula Darah Sewaktu

148 GE Gastro Enteritis

GEA Gastro Enteritis Akut, diare, mencret, diare cair akut

149
(DCA)

150 GED Gastro Enteritis Dehidrasi

151 GER Gastro Esophageal Reflux

152 GGA Gagal Ginjal Akut

153 GGK Gagal Ginjal Kronik

154 GGT Gamma GT

155 GIT Gastro Intestinal Treact

156 GNA Glomerulo Nephritis Acute

157 GO Gonore

158 GTT Glucose Tolerance Test

159 Gyn Gynaecology

160 H/L Hepar / Limpa

161 H2TL Hb HT Leuko Trombo

162 HAP Haemorrhagic Ante Partum

163 Hb Hemoglobin

164 HBDH Hydroxy Butyrate Dehidrogenase

165 HBV DNA Hepatitis B Virus Dioxyribose Nucleic Acid

166 HCC Hepato Celluler Carcinoma

167 HCV RNA Hepatitis C Virus Ribo Nucleic Acid

168 HCVD Hypertensive Cardiovaskular Diseases

169 HD Hemodialisa

170 HDL High Density Lipo Protein

171 HEG Hyper Emesis gravidarum

172 HF Heart Failure

173 HHD Hypertensive Heart Diseases

174 HIE Hypoxia Ischemic Enchephalopathy

175 HIL Hernia Inguinalis Lateralis

176 HILS Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra

177 HIS Hospital Information System

178 HIV Human Immunodeficiency Virus

179 HMD Hyaline Membran Diseases

180 HNP Hernia Nucleus Pulposus

181 HNP Herniated Nucleus Pulpolus

182 HP Harapan Partus

183 HP Hyperemia Pulpa

184 HPFH Heredutery Persistent Fetal Haemiglobine

185 HPHT Haid Pertama Hait Terakhir

186 HPP Haemorrhagic Post Partum

187 HR Heart Rate

188 HRB Hyper Active Bronchus

189 HRD Hypertension Renal Diseases

190 HSV Herpes Simpleks Virus

191 HT HAID TERKHIR

192 Ht Hematokrit
193 HTSOB Hysterectomy Salphingo Oophorectomy Bilateral

194 IB Insect bite

195 IC Informed Consent

196 ICCE Intracapsular Cataract Extraction

197 ICH Intra Cerebral Hematoma

198 ICP Intra Cerebral Pressure

199 IDDM Irreversible Dufant Diabetic Melitus

200 IDH Intradural Hematoma

201 IHD Ischemic Heart Diseases

202 ILA Intrathecal Labour Analgesia

203 IM Intra Muscular

204 IOL Intraocular Lens

205 IPPV Intermittent Positive Pressure Ventilation

206 IRDS Idiophatic Respiratory Distress Syndrome

207 ISK Infeksi Saluran kemih

208 ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas

209 ITP Idiophatic Trombocytopenia Purpura

210 IUD Intra Uterine Device

211 IUFD Intra Uterine Fetal Death

212 IUGR Intra Uterine Growth Retardation

213 IV Intra Vena

214 IVFD Intra Vena Fluid Drips

215 IVH Intra ventricular Haemorrhage

216 IVP Intra Venous Pyelography

217 IWL Insensible Water Loss

218 KET Kehamilan Ektopik Terganggu

219 KK Kecelakaan Kerja

220 KLL Kecelakaan Lalu Lintas

221 KMK Kurang Masa Kehamilan

222 KP Koch Pulmonum

223 KPD Ketuban Pecah Dini

224 KRT Kecelakaan Rumah Tangga

225 KU Keadaan Umum

226 L Makanan Lunak

227 Lab Laboratorium

228 LAD Left Anterior Descendent

229 Lap Laparatomy

230 LBK Letak Belakang Kepala

231 LBP Low Back Pain

232 LCS Liquor Cerebro Spinalis

233 LCX Left Circumflex

234 LDH Laktat Dehidragenase

235 LDL Low Density Lipo Protein

236 LE Lupus Erithromathosus

237 LED Laju Endap Darah

238 LH Luteinizing Hormone

239 LK Lingkar Kepala

240 LLA Lympositik Leukimia Acute

241 LM Left Main

242 LMA Laryngeal Mask Airway

243 LN Lupus Nephritis

244 LP Lumbal Punksi

245 LP (a) Lipo Protein (a)

246 LPM Liter Per Menit

247 LUTS Lower Trinary Tract Symptoms

248 M Motorik

249 MAP Mean Arterial Pressure

250 MAS Meconium Aspirasi Syndrome

251 MBO Mati batang Otak (Brain Death)

252 MCH Mean Cell Hemoglobin

253 MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

254 MCI Miocard Cardio Infark

255 MCV Mean Corpuscular Volume

256 MI Mitral Insufisiensi

257 Mika Miring Kanan

258 Miki Miring Kiri

259 mm Merah Muda

260 MOW Medis Operatif Wanita

261 MR Mitral Regurgitasi

262 MRI Magnetic Resonance Imaging

263 MRSA Methicillin Resistant Staph. Aureus

264 MS Mitral Stenosis

265 MSA Membran Septum Aneurism

266 MV Minute Volume

267 MV Mitral Valve

268 N Normal

269 NCB Neonatus Cukup Bulan

270 NEC Necrotizing Enterocolitis

271 NGT Naso Gastric Tube

272 NHL Non Hodkin Lymphoma

273 NIDDM Non Insulin Dependend Diabetes Melitus

274 NKB Neonatus Kurang Bulan

275 NPA Nasopharing Airway

276 NPPV Noninvasive Positive Pressure Ventilation

277 NRM Non Rebreathing Mask

278 NS Normal Saline

279 NSE Neoron Specific Enolase

280 NSTEMI Non ST Elevasi Miocard

281 ODHA Orang Dengan HIV Aids

282 OE Otitis Externa

283 OMA Otitis Media Acuta

284 OPID Other Protozoa Intestinal Diseases

285 OPU Ovum Pick up (pengambilan sel telur)

286 ORIF Open Reduction with Internal Fixation

287 OS Orang Sakit

288 OT Operating Theatre

289 P Pernapasan

290 PA Patologi Anatomi

291 PAP Pintu Atas panggul

292 PAS Pulmonary Arteri Stenosis

293 PASI Pendamping Air Susu Ibu

294 PC Post Coenam

295 PCI Pertutaneus Coronary Intervention

296 PCNL Percutaneous Nephrolithotomy

297 PCR Polymerase Chain Reaction

298 PCT Procalcitonin

299 PD Periksa Dalam

300 PDA Patent Ductus Arterious

301 PE Pleural Effusion

302 PEB Pre Eclampsia Berat

303 PEEP Positive End Expiratory Pressure

304 PFC Persistent Fetal Circulatory

305 PFD Polyostotic Fibrous Dysplasia

306 PFO Persistent Foramen Ovale

307 PGK Penyakit Ginjal Kronik

308 PH Pulmonal Hypertension

309 PIP Peak Inspiratory Pressure

310 PJB Penyakit jantung Bawaan

311 PLR Placenta Letak Rendah

312 POCT Point Of Care Testing

313 PPHN Persistent Pulmonal Hypertensi in the Newborn

314 PPM Placetal Praevia Margin

Penyakit Paru Obstruktif Kronik(Chronic Obstructive

315 PPOK
Pulmonary Disease)

316 PPP Placenta Praevia Partial

317 PPT Placenta Praevia Total

318 PPV Pendarahan Pervaginam

319 PRC Pack Red Cell

320 PRVS Pressure Regulated Volume Support

321 Ps Pasien Sakit

322 PSA Prostat Serum Antigen

323 PT Prothrombin Time

324 QB Quick Blood

325 QD Quick Dialisat

 R

326 R Right

327 RAF Rhematoid Arthritis Factor

328 RBC Red Blood Cell

329 RC Reflek Cahaya

330 RCA Right Coronary Artery

331 RCH Rendah Cholesterol

332 RD Ringer Dectrus

333 RDS Respiratory Distress Syndrome

334 RF Renal Failure

335 RG Rendah Garam

336 RHD Respiratory Heart Distress

337 RJP Resusitasi Jantung Paru

338 RL Ringer Lactat

339 RM Rebreathing Masker

340 RO Reverse Osmosis

341 ROM Ring Of Motion

342 ROP Retinopathy of Prematurity

343 RP Rendah Protein

344 Rpn Rendah Purin

345 RR Respiratory Rate

346 RTA Renal Tubular Asidosis

347 S Suhu
348 SAB Subarachnoid Bleeding

349 SC Sectio Caesarea

350 Sc Sub Cutan

351 SCC Squamous Cell Carcinoma

352 SDH Subdural Hematoma

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase/Aspartat

353 SGOT/AST
Amino Transferase

Serum Glutamic Pyruvic Transaminase/Alanin Amino

354 SGPT/ALT
Transferase

355 SHBG Sex Hormone Binding Globulin

356 SIA Surat Izin Anestesi

357 SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

358 SLED Sustained Low Efficiency Dialysis

359 SMA Smooth Muscle Antibody

360 SMK Sesuai Masa Kehamilan

361 SNNT Struma Nodusa Non Toxsic

362 SPO2 Saturasi O2

363 SR Sinus Rytme

364 ST Sinus Tachycardi

365 STEMI ST Elevasi Miocard

366 SVT Supra Ventrikuler Tachycardi

367 TA Tonsilo Adenoidektomy

368 Taa Tak ada apapa

369 TACE Trans Artery Chemotherapy Embolisasi

370 TACI Trans Artery Chemotherapy Injection

371 TAE Trans Artery Embolization

372 TAI Trans Artery Injection

373 Tak Tak ada Kelainan

374 Taka Tangan Kanan

375 Taki Tangan Kiri

376 TAT Tes Agregasi Trombosit

377 TB Tinggi Badan

378 TBBJ Tafsiran Berat Badan Janin

379 TC Thombocyt Concentrate

380 TD Tekanan Darah

381 TD Tekanan Darah

382 TE Tpnsylectomy

383 TEE Transesophageal Echocardiogram

384 TEN Toxic Epidermal Necrolysis

385 TEWS Triase Emergency Warning Score

386 TF Tetralogy Fallot

387 TFU Tinggi Fundus Uteri

388 TGA Total Great Anomaly

389 Th/ Theraphi

390 THR Total HIP Replacemen

391 TIA Transient Ischemic Attack

392 TIBC Total Iron Binding Capacity

393 TIK Tekanan Intra Kranial

394 TIVA Total Intravenous Anesthesia

395 TKR Tptal Kenee Repalcemen

396 TKTP Tinggi Kalori Tinggi Protein

397 TN Tetanus Neonatorum

398 TOF Tetralogy of Fallot

399 TOM Tuberculous Otitis Media

400 TORCH Toxoplasmosis Rubella Caw Herpes

401 TP Tafsiran Persalinan

402 TPHA Treponema Pallidum Hema Aglutination

403 Ts Teman Sejawat

404 TT Tetanus Teksoid

405 TTB Tidak Teraba Besar

406 TTGO Tes Toleransi Glukosa Oral

407 TTN Transitory Tachipnoe of Newborn

408 TTV Tanda Tanda Vial

409 TU Tumor

410 TUR Transurethral Resection

411 TUTD Tak usah tunggu dokter

412 TT Tidal Volume

413 UAP Unstable Angina Pectoris

414 UDT Undescended Testis

415 UF Ultrafiltrasi

416 UL Urin Lengkap

417 UR Urine Rutin

418 URI Upper Respiratory Infection

419 URS Ureterorenoscopy

420 USG Ultra Sono Graphy

421 UTI Urinary Tract Infection

422 UUB Ubun ubun Besar

423 UUK Ubun Ubun Kecil

424 V Verbal

425 VAP Ventilator Acquired Pneumonia

426 VAS Vertebral Artery Syndrome

427 VDRL Venereal Disease Research Laboratory

428 VE Vacuum Extractie

429 VER Visum et Repertum

430 VF Ventrikel Fibrilasi

431 VILI Ventilator Induced Lung Injury

432 VIPS Visual Infustion Plebitis Score

433 VLBW Very Low Birth Weigh

434 VMA Vanilly Mandelic Acid

435 VSD Ventricular Septal Defect

436 VT Ventrikel Tachycardi

437 WB Whole Blood

438 WBC White Blood Cell

439 WD Working Diagnosis

440 WSD Water Seal Drainage

441 WT Wound Toilet

DAFTAR SIMBOL UNTUK DITEMPEL PADA REKAM PASIEN

OLEH BAGIAN REKAM MEDIS

No SIMBOL ARTI SIMBOL

Simbol Penyakit Menular

1 Simbol Penyakit Menular adalah segitiga

merah dalam lingkaran. Untuk pasien
dengan penyakit menular. Ada
tambahan simbol per penyakitnya, yang
pencatatannya ditulis di dalam segitiga.
Simbol tersebut antara lain :
A : Pasien dengan diagnosis posotif HIV/
ADIS
H : Pasien dengan diagnosis Hepatitis
T : Pasien dengan diagnosis Tuberculosis
(TBC) atau Koch Pulmonum (KP )
G : Pasien dengan diagnosis Gonorhea
(GO)
K : Pasien dengan diagnosis Kusta/ Lepra
Kosong : penyakit menular lainnya yang
memerlukan perhatian khusus

Simbol pasien Perhatian Khusus adalah

adalah segitiga keemasan dalam lingkaran
2
simbol ini untuk pasien yang perlu koordinasi
lebih lanjut dalam penanganan. Untuk pasien
Perhatian Khusus ada tambahan simbol
 kategori, antara lain :
K : Pasien potensial komplain
W : Pasien adalah pemilik (owner) RS
P : Pasien adalah pejabat.

Simbol Alergi
Alergi Simbol untuk pasien Alergi digunakan
3
untuk pasien dengan alergi sesuatu (obat/
makanan). Simbol Alergi berupa kotak
merah, sedangkan untuk pencatatan detail
alerginya dilakukan pada kolom alergi.
Penempelan symbol alergi pada berkas
rekam medis pasien.

Simbol Pasien Meninggal

4 Simbol untuk pasien yang sudah meninggal

adalah tanda cross dengan spidol di depan
map rekam medis pasien.

5 Gelang Merah Muda = Identitas Pasien

Wanita

6 Gelang Kuning = Resiko Jatuh

7 Gelang Biru – Identitas Pasien Laki-laki

8 Gelang Ungu – Do Not Resusitasi ( Menolak

 dilakukan Tindakan Resusitasi)

9 Gelang Merah = Alergi Obat

No. Gambar Keterangan

1 Symbol B3 Infeksius

2 Symbol B3 Mudah Terbakar

3 Symbol B3 Korosif

4 Symbol B3 Reaktif
5 Symbol B3 Beracun

6 Symbol B3 Mudah Meledak

Symbol B3 Berbahya bagi

7
lingkungan

8 Symbol B3 Karsogenik

9 Symbol B3 Gas Bertekanan

10 Simbol bahaya radiasi

11 Petunjuk Letak APAR

12 Petunjuk Pintu emergency

13 Petunjuk arah Evakuasi

14 Petunjuk pintu emergency

15 Petunjuk tegangan listrik tinggi

16 Petunjuk Exit

Area wajib menggunakan

17
penutup telinga

18 Area Titik kumpul

19 Toilet laki-laki
20 Toilet Perempuan

DAFTAR SINGKATAN YANG TIDAK DIPERKENAKAN UNTUK DIGUNAKAN

SINGKATAN/
MAKSUD SALAH INTERPRETASI KOREKSI
DOSIS EKSPRESI

µg microgram Salah interpretasi Gunakan “mcg”

menjadi mg (milligram)

QOD, qod, Q.O.D., Setiap keesokan Disalah artikan sebagai Secara

q.o.d hari frekuensi penggunaan internasional
obat untuk 4x sehari atau berarti setiap 48
5x sehari jam, sedangkan di
Indonesia setiap
4x sehari atau
setiap 5x sehari (
quart, quint),
Sebaiknya
singkatan ini tidak
digunakan untuk
mencegah salah
arti

U or u Unit(s) Terbaca sebagai nol (0) “Unit” dilarang

atau empat (4) jika disingkat dan
digunakan untuk 10 atau harus ditulis
yang lebih besar (4U lengkap “unit”
terbaca “40” atau 4u
terbaca sebagai “44”)
 Angka nol setelah 1 mg Salah baca menjadi 10 Untuk desimal
titik desimal (1.0) mg jika tanda titik tidak jangan gunakan
terbaca angka nol.

cc cubic centimeter Disalah artikan dengan u Sebaiknya

(units) jika tulisan tidak gunakan ml
jelas

9. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis

Pengembalian berkas rekam medis adalah sistem yang cukup penting di Unit Rekam
Medis, karena pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap ke Unit
Rekam Medis merupakan awal kegiatan pengolahan rekam medis pasien. Ketepatan
waktu pengembalian sesuai dengan kebijakan rumah sakit yaitu 2 x 24 jam setelah
pasien pulang rawat atau mendapatkan pelayanan kesehatan.

Pengembalian berkas rekam medis untuk rawat jalan dilakukan pada hari yang sama
setelah pasien selesai berkunjung atau poliklinik akan ditutup.

10. Penyimpanan rekam medis

Pasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus
disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir
berobat. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan ini tennasuk
singkat. Di negara bagian California Amerika Serikat, penyimpanan rekam medis adalah
7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak, penyimpanan
berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun , dan kalau perlu bahkan
sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15
tahun, bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Dalam rangka penghematan ruangan
penyimpanan, ada beberapa negara yang membolehkan berkas, yang berusia lebih dari
3 tahun dari saat terakhir pasien berobat, dialihkan menjadi berkas dalam microfilm.

Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan, American Medical

Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih
lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care
Institution. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam
Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang
pada kasus yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam Medisnya
 lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai.
"Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada
halangan oleh peraturan lain.

11. Pelepasan informasi

Pelepasan Informasi medis dibuat apabila ada permintaan tentang data/ informasi
medis dari pasien/ keluarga pasien atau dari pihak ketiga (asuransi/ jaminan
perusahaan) dengan catatan atas persetujuan pasien. Pelepasan informasi medis
kepada pihak ketiga harus menggunakan surat kuasa dari pasien.

Untuk memastikan informasi medis yang diberikan kepada pasien /wali pasien telah
memenuhi syarat pelepasan informasi medis.

Aktivitas
1) Menerima permintaan data medis Memastikan formulir pelepasan informasi sudah
diisi lengkap dan ditandatangani oleh pasien / wali yang sah
2) Menangani pengisian form medis
3) Mengisi form medis
4) Menyimpan salinan informasi medis yang diminta beserta formulir pelepasan
informasi medis dan bukti serah terima pada rekam medis pasien tersebut.
5) Menyerahkan informasi medis yang diminta dengan membuat tanda terima

12. Peminjaman rekam medis

Berkas rekam medis bersifat rahasia, jadi tidak setiap peminjaman akan disetujui.
Peminjam yang berhak :
1) Dokter yang merawat
2) Perawatan yang menangani.
3) Manajemen rumah sakit yang berwenang
4) Pihak ke 3 yang mendapat persetujuan dari manajemen rumah sakit.
Pengadilan.
 Tujuannya adalah menjaga kerahasian dan keamanan berkas rekam medis.

Aktifitas :

1) Lakukan secara sistem komputerisasi peminjaman berkas rekam medis untuk

kepentingan pengobatan pasien.
2) Cetak tracer order dan mengirim berkas rekam medis berdasarkan slip yang tercetak
3) Lakukan permintaan secara tertulis untuk peminjaman diluar sistem komputerisasi.
4) Setiap peminjaman berkas rekam medis tertulis harus mendapatkan persetujuan
kepala rekam medis atau manajemen rumah sakit.
5) Buatkan tracer order setelah peminjaman tertulis memenuhi persyaratan
peminjaman.
6) Ambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan.
7) Catat peminjaman pada buku peminjaman dan ada serah terimanya.

13. Pemisahan rekam medis in-aktif

Berkas rekam medis pasein yang disimpan minimal 5 tahun dihitung sejak tanggal
terakhir pasien tersebut dilayani di RS Bakti KARSs Tangerang. Tujuannya memisahkan
berkas rekam medis pasein aktif dengan berkas pasien rekam medis pasein yang inaktif.

Aktifitas :
1) Mengkoordinasi pelaksanaan retensi dengan bagian IT agar siapkan daftar pasien
inaktif pada peiode tertentu.
2) Membentuk tim retensi yang terdiri dari petugas rekam medis.
3) Memastikan bahwa berkas rekam medis yang diretensi sesuai dengan kriteria berkas
rekam medis inaktif.
4) Memisahkan berkas rekam medis yang mempunyai sifat khusus, yaitu berkas rekam
medis yang tercipta dari kegiatan orthopedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit
akibat ketergantungan obat dan kusta.
5) Melakukan penilaian terhadap berkas rekam medis inaktif.

DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI KARS

dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS, FISQua