DJOTI ATMODJO

RUMAH SAKIT
Patuh Pada Peraturan
Perundang-Undangan

Menyelenggarakan RS menuju
standar internasional

3
 Regulasi Mengacu Peraturan
Perundangan-undangan

Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis

Dokumen Non Rekam Medis

Djoti - Atmodjo
Pasal 32
Hak Pasien

q.menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit

apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana; dan

r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak

sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Pasal 29
s. melindungi dan memberikan bantuan
hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas

Djoti - Atmodjo
 Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Djoti - Atmodjo
Adanya kewajiban
hukum RS

Dokumen

Rekam
Medis

11
 PMK 36 2012

Pasal 7

(4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran

dilakukan atas dasar perintah pengadilan atau
dalam sidang pengadilan, maka rekam medis
seluruhnya dapat diberikan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS

14
Rekam medis adalah dokumen yang berisikan
data tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

15
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS

Pasal 30
(1) Dalam rangka keamanan dan perlindungan data Rekam Medis Elektronik, pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan memberikan hak akses kepada Tenaga Kesehatan
dan/atau tenaga lain di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
(2) Pemberian hak akses sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi bagian dari
kebijakan standar prosedur operasional penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik
yang ditetapkan oleh pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS

Pasal 30
(3) Hak akses sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas hak untuk:
a. penginputan data;
b. perbaikan data; dan
c. melihat data.
(4) Penginputan data sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan kegiatan
pengisian data administratif dan data klinis Pasien, yang dilakukan oleh Tenaga
Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dan petugas administrasi termasuk Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan sesuai dengan kewenangan bidang masing-masing.
(5) Perbaikan data sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dilakukan apabila
terjadi kesalahan dalam penginputan data administratif dan data klinis Pasien.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS

Pasal 16
(1) Pengisian informasi klinis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 pada
ayat (1) huruf c berupa kegiatan pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan kesehatan lain yang
telah dan akan diberikan kepada Pasien.
(2) Pencatatan dan pendokumentasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus lengkap, jelas, dan dilakukan setelah Pasien menerima pelayanan
kesehatan dengan mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan
Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.

Djoti Atmodjo
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS
Pasal 13
(1) Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik paling sedikit terdiri atas:
a. registrasi Pasien;
b. pendistribusian data Rekam Medis Elektronik;
c. pengisian informasi klinis;
d. pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik;
e. penginputan data untuk klaim pembiayaan;
f. penyimpanan Rekam Medis Elektronik;
g. penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik; dan
h. transfer isi Rekam Medis Elektronik.
(2) Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, huruf b, dan huruf d sampai dengan huruf h dilakukan oleh tenaga Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan dan dapat berkoordinasi dengan unit kerja lain.
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/1423/2022
TENTANG
PEDOMAN VARIABEL DAN META DATA PADA PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS ELEKTRONIK
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/1423/2022
TENTANG
PEDOMAN VARIABEL DAN META DATA PADA PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Di dalam variabel rekam medis di bawah ini terdapat data set

yang terdiri dari:
A. Instalasi Gawat Darurat;
B. Rawat Jalan;
C. Rawat Inap;
D. Laboratorium; dan
E. Apotek.
Pengkajian awal medis dan keperawatan
Pengkajian ulang
Pengkajian tambahan
Pengkajian Gizi
Pengkajian pra bedah
Pengkajian pelayanan anestesi
Laporan operasi
Laporan anestesi
Form transfer
Form rujukan
Form ringkasan pulang
Form ringkasan pulang IGD
Asesmen kebutuhan edukasi
Form pemberian edukasi
 UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN

Rekam Medis
Pasal 46

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
 Pasal 46
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan “rekam medis” adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Ayat (2)
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis,
berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
Ayat (3)
Yang dimaksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila
dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor
identitas pribadi (personal identification number).
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2020
TENTANG
BEA METERAI

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

1. Bea Meterai adalah pajak atas Dokumen.

2. Dokumen adalah sesuatu yang ditulis atau tulisan, dalam
bentuk tulisan tangan, cetakan, atau elektronik, yang
dapat dipakai sebagai alat bukti atau keterangan.
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2008
TENTANG
INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

BAB III
INFORMASI, DOKUMEN, DAN TANDA TANGAN ELEKTRONIK
Pasal 5
(1) Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya
merupakan alat bukti hukum yang sah.

Penjelasan Pasal 5 UU 19 2018

Ayat (1)

Bahwa keberadaan Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik mengikat

dan diakui sebagai alat bukti yang sah untuk memberikan kepastian hukum
terhadap Penyelenggaraan Sistem Elektronik dan Transaksi Elektronik,
terutama dalam pembuktian dan hal yang berkaitan dengan perbuatan hukum
yang dilakukan melalui Sistem Elektronik
 Kontrak Terapeutik

Subjek Hukum Subjek Hukum

HUBUNGAN HUKUM
◉ Dokter sebagai subjek hukum dan pasien sebagai subjek
hukum, secara sukarela dan tanpa paksaan saling
mengikatkan diri dalam sebuah perjanjian atau kontrak yang
disebut kontrak terapeutik.
◉ Bentuk perjanjiannya adalah perjanjian melakukan usaha
(perikatan usaha) untuk menyembuhkan pasiennya, bukan
perjanjian hasil (memperjanjikan kesembuhan). Dokter tidak
menjanjikan hasil dalam tindakan medis tapi menjanjikan
untuk melakukan usaha-usaha untuk menangani keluhan
kesehatan pasien.
◉ Hubungan terapeutik antara dokter dan pasien merupakan
hubungan hukum (perjanjian) bukannya etika.
 Kontrak Terapeutik

Subjek Hukum Subjek Hukum

HUBUNGAN HUKUM

Personal Identification Number

31
◉ Identifikasi
◉ Informasi
◉ Persetujuan
 IDENTIFIKASI STANDAR EP
• Pendaftaran pasien AKP 2 EP 2
SKP 1 EP 2
• Penerapan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat AKP 2 EP 2
inap baik secara offline maupun secara online
• Sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara AKP 2.1 EP 4
online kepada masyarakat
• Nilai, keyakinan spiritual dan budaya pasien HPK 1.2 EP 2
• Kebutuhan privasi HPK 1.3 EP 1
• Hambatan dalam pelayanan/asuhan HPK 1.1 EP 1
 INFORMASI STANDAR EP
• Tata tertib dan peraturan rumah sakit
• Hak, kewajiban dan tanggung jawab pasien HPK 1.1 EP 3
• Tanggung jawab RS atas barang pribadi HPK 1.4 EP 2
• Perkiraan biaya AKP 2 EP 3
• Makanan dari luar untuk pasien PAP 3 EP 3
• Proses penyampaian keluhan HPK 3 EP 1
• Permintaan untuk mencari pendapat kedua HPK 2 EP 5
• Pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai KE 2 EP 4
asuhan dan pelayanan di rumah sakit
 PERSETUJUAN STANDAR EP
• Persetujuan umum untuk pengobatan HPK 4 EP 1
• Siapa yang diinginkan pasien dalam pengambilan keputusan HPK 1 EP 2
dalam asuhannya
• Informasi kondisi pasien yang bisa disampaikan kepada HPK 1 EP 3
keluarga/pihak lain
HPK 1.3 EP 3
• Keterlibatan peserta didik dalam asuhan HPK 4 EP 3
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2008
TENTANG
INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

Pasal 7
Setiap Orang yang menyatakan hak, memperkuat hak yang telah ada,
atau menolak hak Orang lain berdasarkan adanya Informasi
Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik harus memastikan bahwa
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik yang ada padanya
berasal dari Sistem Elektronik yang memenuhi syarat berdasarkan
Peraturan Perundang- undangan.
 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 82 TAHUN 2012
TENTANG
PENYELENGGARAAN SISTEM DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

Pasal 21
Penyelenggara Sistem Elektronik wajib menampilkan
kembali Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
secara utuh sesuai dengan format dan masa retensi yang
ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2008
TENTANG
INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG
NOMOR 11 TAHUN 2008
 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 71 TAHUN 2019
TENTANG
PENYELENGGARAAN SISTEM DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
Transaksi Elektronik adalah perbuatan hukum
yang dilakukan dengan menggunakan Komputer,
jaringan Komputer, dan/atau media elektronik
lainnya.
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 19 TAHUN 2016
TENTANG
INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

Pasal 1
2. Transaksi Elektronik adalah perbuatan hukum yang
dilakukan dengan menggunakan Komputer, jaringan
Komputer, dan/atau media elektronik lainnya.
 Pasal 1338 KUHPerdata

Semua persetujuan yang dibuat secara sah berlaku sebagai

undang-undang bagi mereka yang membuatnya
Tanda Tangan Elektronik adalah tanda tangan yang
terdiri atas Informasi Elektronik yang dilekatkan,
terasosiasi atau terkait dengan Informasi Elektronik
lainnya yang digunakan sebagai alat verifikasi dan
autentikasi.
 Pasal 11

(1) Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah selama
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda Tangan;
b. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik
hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan;
c. segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah waktu
penandatanganan dapat diketahui;
d. segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tanda Tangan
Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;
e. terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa Penandatangannya;
dan
f. terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa Penanda Tangan telah memberikan
persetujuan terhadap Informasi Elektronik yang terkait.
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2008
TENTANG
INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

(1) Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah selama
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda Tangan;
b. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik
hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan;
c. segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah waktu
penandatanganan dapat diketahui;
d. segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tanda Tangan
Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;
e. terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa Penandatangannya; dan
f. terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa Penanda Tangan telah memberikan
persetujuan terhadap Informasi Elektronik yang terkait.

(2) Ketentuan lebih lanjut tentang Tanda Tangan Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dengan Peraturan Pemerintah
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS

49
Rekam medis adalah dokumen yang berisikan
data tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

50
Elemen Penilaian PP 1
1) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
2) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada maksud
dan tujuan.
3) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
4) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
 SPK
PPA RKK

Pengumpulan Analisis data --> Dx dan

Rekam Medis data klinis masalah

Rencana
asuhan 52
PP 1 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
EP 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin
a) – l) pada maksud dan tujuan

Isi minimal pengkajian awal antara lain:

a) Keluhan saat ini g) Riwayat penggunaan obat;
b) Status fisik; h) Pengkajian nyeri;
c) Psiko-sosio-spiritual; i) Risiko jatuh;
d) Ekonomi; j) Pengkajian fungsional;
e) Riwayat kesehatan pasien; k) Risiko nutrisional;
f) Riwayat alergi; l) Kebutuhan edukasi; dan
m)Perencanaan pemulangan pasien
 v Pengkajian awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien

Perhatikan KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/1423/2022

54
 MEDIS
Anamnesis:
v Keluhan Utama
v Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Masalah medis
Masalah keperawatan
PENGKAJIAN AWAL Rencana asuhan (sasaran terukur)
Instruksi

PERAWAT
Skrining nyeri
Asesmen nyeri
Status fungsional
Risiko jatuh
Risiko nutrisional
Masalah keperawatan
Diagnosis keperawatan
Rencana asuhan (nursing care plan)
Djoti Atmodjo
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 57

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 58

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 59

 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 47 TAHUN 2018
TENTANG
PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

TRIASE
1) Adalah proses khusus memilah Pasien berdasarkan beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis penanganan/intervensi kegawatdaruratan.
2) Prinsip Triase adalah pemberlakuan sistem prioritas dengan penentuan/penyeleksian
Pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada
tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
a) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b) Dapat mati dalam hitungan jam
c) Trauma ringan
d) Sudah meninggal

Djoti Atmodjo
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 47 TAHUN 2018
TENTANG
PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

Penilaian dilakukan secara singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan kategori
kegawatdaruratan Pasien oleh tenaga kesehatan dengan cara:
(1) Menilai tanda vital dan kondisi umum Pasien
(2) Menilai kebutuhan medis
(3) Menilai kemungkinan bertahan hidup
(4) Menilai bantuan yang memungkinkan
(5) Memprioritaskan penanganan definitif
Mengkategorikan status Pasien menurut kegawatdaruratannya, apakah masuk ke dalam
kategori merah, kuning, hijau atau hitam berdasarkan prioritas atau penyebab ancaman
hidup.

Djoti Atmodjo
 Pengkajian • Dokter
awal • Perawat

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN

 Pengumpulan
data klinis
Pengkajian • Dokter
awal • Perawat Analisis data -->
Dx dan masalah

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
 Pengumpulan
data klinis
Pengkajian • Dokter
awal • Perawat Analisis data -->
Dx dan masalah

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
Rekam Medis

65
 DPJP
PPJA

UU 38 2014
Apoteker
Gizi
Laboratorium
Radiologi
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP

Djoti Atmodjo MIRM PPI
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 72

 ◉ Pengkajian awal (PP 1 EP 2-3)
◉ Pengkajian ulang (PP 2 EP 1)
Rekam ◉ AMA/MAM (AKP 5.2 EP 1 dan HPK 2.1 EP 2)
Transfer (AKP 4 EP 1-2)
Medis
◉
◉ Rujukan (AKP 5.4-5.5)
◉ Pasien dengan nyeri (HPK 2.2 EP 1 dan PAP 4 EP 1-3)
◉ Discharge planning (AKP 3 EP 6)
◉ Pemulangan pasien (AKP 5 1-4 )
◉ Terminal (PAP 5 EP 1-2)

73
 ess
oc
pr
ack
d b
rea
he
T
◉ Serah terima pasien antar shif
◉ Serah terima pasien antar unit
keperawatan
◉ Serah terima pasien antara unit
perawatan dengan unit
pemeriksaan diagnostik
◉ Serah terima pasien antar fasilitas
kesehatan
78
Standar PAB 5
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAB 5
Rencana tindakan sedasi atau anastesi harus diinformasikan kepada pasien, keluarga pasien,
atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang jenis sedasi, risiko, manfaat,
dan alternatif terkait tindakan tersebut. Informasi tersebut sebagai bagian dari proses
mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi atau anestesi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Elemen Penilaian PAB 5
1) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
2) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau
keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.1
Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan mendapatkan penjelasan untuk berpartisipasi
dalam keputusan asuhan pasien dengan memberikan persetujuan (consent).
Untuk memenuhi kebutuhan pasien maka penjelasan tersebut diberikan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang dalam keadaan darurat dapat dibantu oleh dokter di
unit gawat darurat. Informasi yang disampaikan meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko dan
alternatifnya didiskusikan.
Elemen Penilaian PAB 7.1
1) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi
dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan
2) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
Djoti Atmodjo
Djoti Atmodjo
INFORMED CONSENT

Persetujuan

Djoti Atmodjo
INFORMED CONSENT

Memberitahu Persetujuan

Djoti Atmodjo
 UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN

Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi

Pasal 45
(1) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat
penjelasan secara lengkap.
(5) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus
diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
Djoti Atmodjo
 PERATURAN MENTERI KEEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 290 TAHUN 2008
TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.

Pasal 2
(1) Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
(3) Persetujuan sebagaimana dimaksudua tindakan kedokteran yang pada ayat (1)
diberikan setelah pasien mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan.
Djoti Atmodjo
 PERATURAN MENTERI KEEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 290 TAHUN 2008
TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Pasal 3
(1) Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
(2) Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat diberikan dengan persetujuan lisan.
(3) Persetujuan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam bentuk
pernyataan yang tertuang dalam formulir khusus yang dibuat untuk itu.

Djoti Atmodjo
Pengkajian awal

Informed consent

89
 ◉ Pengkajian awal (PP 1 EP 2-3)
◉ Pengkajian ulang (PP 2 EP 1)
◉ AMA/MAM (AKP 5.2 EP 1 dan HPK 2.1 EP 2)
◉ Persetujuan tindakan kedokteran (HPK 4.1 EP 1-2):
◉ Persetujuan anestesi (PAB 5 EP 1-2)
◉ Persetujuan operasi (PAB 7.1 EP 1-2)
◉ Persetujuan transfusi (PAB 7.1 EP 1-2)
◉ Penandaan lokasi operasi (SKP 4 EP 2-3)
◉ Pengkajian praanestesi (PAB 4 EP 1)
Rekam ◉ Pengkajian prabedah (PAB 7 EP 1-2)

Medis ◉
◉
Verifikasi praoperasi (SKP 4 EP 1)
Time out (SKP 4 EP 4)
◉ Pengkajian prainduksi (PAB 4 EP 2-3)
◉ Pemantauan anestesi (PAB 6 EP 1-2)
◉ Pemantauan pemulihan (PAB 6.1 EP 1-3)
◉ Laporan operasi (PAB 7.2 EP 1-2)
◉ Rencana asuhan pascaoperasi (PAB 1-3)

Djoti Atmodjo
KOMUNIKASI DALAM LINGKUP
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

Wawancara WInEdIn

Informasi

Edukasi

Instruksi
91
KOMUNIKASI DALAM LINGKUP
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

Wawancara

✿ Asesmen awal dan ulang (PP 1 PP 2)

✿ Pendaftaran (AKP 2)
✿ Asesmen edukasi (KE 3)
✿ Pengaduan (HPK 3 EP 1)

92
KOMUNIKASI DALAM LINGKUP
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

Informasi

✿ Hak dan Tanggung Jawab Pasien (HPK 1.1 EP 3)

✿ Rencana asuhan (PAP 1.2 EP 1)
✿ Proses persetujuan tindakan kedokteran (PAB 5
EP 1 dan PAB 7.1 EP 1)
✿ Risiko menolak anjuran medis (HPK 2.1 EP 2 dan
AKP 5.2 EP 1)

93
KOMUNIKASI DALAM LINGKUP
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

Edukasi

✿ Edukasi diet dan nutrisi (KE 4 EP 3)

✿ Pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (AKP 3 EP 3)

94
KOMUNIKASI DALAM LINGKUP
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

Instruksi

✿ Edukasi terapi (KE 4 EP 3)

✿ Waktu kontrol dalam ringkasan pulang (AKP 5.1
dan MRMIK 7 EP2)

95
96
Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk
pasien dari unit gawat darurat) berhak menolak
tindakan medis dan keluar rumah sakit.

Pasien ini menghadapi risiko karena menerima

pelayanan atau tindakan tidak lengkap yang
berakibat terjadi kerusakan permanen atau
kematian.

Djoti Atmodjo
Mengacu Peraturan Perundang-Undangan
(PMK 37 2014)

Menolak Anjuran Medis pada rawat jalan dan

rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against
medical advice / AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
(APS)
3) penghentian pengobatan

Bukan hanya DAMA

Djoti Atmodjo
Menolak Anjuran Medis

Menolak rawat inap

Menolak dirujuk
Menolak tindakan

Menolak rawat intensif

Menolak dirujuk
Menolak tindakan
Menolak pengobatan

Djoti Atmodjo
 Menolak Anjuran Medis

◉ Jelaskan risiko penolakan

◉ Alternatif, kalau ada

Djoti Atmodjo
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 101

Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua
profesional pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan pasien
(MPP). Keluarga dilibatkan sesuai dengan kebutuhan . Rumah sakit dapat menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk
keperluan penting.
Elemen Penilaian AKP 5
1) Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
2) Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit
dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
3) Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
4) Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.
Standar AKP 5.1
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang
keluar dari rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 5.1
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang dirawat di rumah
sakit. Ringkasan dapat digunakan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan tindak lanjut asuhan.
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi:
1) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
2) Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
3) Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4) Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah
obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5) Kondisi pasien (status present); dan
6) Instruksi tindak lanjut.
AKP 5.1 EP 1 Penetapan Ringkasan pasien pulang
meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi:

a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas
lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat
yang harus digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS

Pasal 26
(1) Isi Rekam Medis milik Pasien.
(2) Isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Pasien.
(3) Selain kepada Pasien, Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
disampaikan kepada keluarga terdekat atau pihak lain.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS

Pasal 26
(8) Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus diberikan kepada Pasien rawat
inap dan rawat darurat pada saat pulang, atau kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
penerima rujukan pada saat melakukan rujukan.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2022
TENTANG
REKAM MEDIS

Pasal 26
(6) Isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit terdiri atas:
a. identitas Pasien;
b. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang;
c. diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; dan
d. nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
(7) Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dibuat oleh penanggung jawab
pelayanan.
108
 Continuity of care
Pemulangan pasien

Discharge planning Komunitas

Lanjutan edukasi

109
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 110

 PMK 001/2012
Penjelasan dan
persetujuan

Setuju Menolak (MAM)

111
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau
keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan
dari tenaga kesehatan yang berwenang.

Djoti Atmodjo
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

Pasal 12

(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-

kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang
diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan.
Djoti Atmodjo
AKP 5.5 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien
Formulir rujukan berisi:
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan
nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui
menerima pasien
 Kontrak terapeutik

Subjek hukum Subjek hukum

HUBUNGAN HUKUM
 Kontrak terapeutik

Subjek hukum Subjek hukum

HUBUNGAN HUKUM

Personal Identification Number

 Kontrak terapeutik

Subjek hukum Subjek hukum

HUBUNGAN HUKUM

Personal Identification Number Tanda Tangan Elektronik

◉ Sertifikat Elektronik
◉ Sertifikat Keandalan IT
 Transaksi Elektronik

Subjek hukum Subjek hukum

HUBUNGAN HUKUM

Tanda Tangan Elektronik

◉ Sertifikat Elektronik
◉ Sertifikat Keandalan IT