Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Semester: 6

JUDUL MODUL: KOMUNIKASI

JUDULTOPIK: DOKUMENTASI MEDIS ANESTESI

dr. Yusuf Anwar, Sp.An-TI

LOCALLY ROOTED,
ugm.ac.id
GLOBALLY RESPECTED
REKAM MEDIS
• Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis → berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2022 rekam medis →
dokumen data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Isi rekam medis : catatan (uraian) dan dokumen (kelengkapan).
• Jenis rekam medis : konvensional dan elektronik

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS.
TUJUAN REKAM MEDIS

• Meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan

• Memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan pengelolaan
rekam medis
• Menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan data
rekam medis
• Mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang
berbasis digital dan terintegrasi

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS.
• Dokumen rekam medis  milik Fasilitas pelayanan Kesehatan
• Isi rekam medis  milik pasien (disampaikan kepada pasien)
• Ketentuan penyampaian isi rekam medis selain kepada
pasien
• Pasien dibawah umur 18 tahun
• Pasien dalam keadaan darurat
• Atas persetujuan pasien

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS.
MANFAAT REKAM MEDIS

PENGOBATAN PASIEN

PENINGKATAN KUALITAS PASIEN

PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

PEMBIAYAAN

STATISTIK KESEHATAN

PEMBUKTIAN MASALAH HUKUM, DISIPLIN, ETIK

 Registrasi pasien

RM Pendistribusian data rekam medis elektronik

Pengisian informasi klinis
Pengolahan informasi rekam medis elektronik
Penginputan data untuk klaim pembiayaan
Penyimpanan rekam medis elektronik
Penjaminan mutu rekam medis elektronik
Transfer ini rekam medis elektronik

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS.
TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Kepemilikan Rekam Medis
• Dokumen Rekam Medis milik Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
• Isi Rekam Medis milik pasien.
• Isi Rekam Medis Elektronik terdiri atas dokumentasi administrative dan dokumentasi klinis.

Penyimpanan Rekam Medis

• Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan paling
singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien.
• Data Rekam Medis Elektronik dapat dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data tersebut
masih akan dipergunakan atau dimanfaatkan.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS.
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil px fisik dan penunjang
5. Diagnosis
6. Rencana tatalaksana
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain
9. Persetujuan tindakan bila perlu

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008.
 Rekam Medis Pasien Rawat Inap sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil px fisik dan penunjang
5. Diagnosis
6. Rencana tatalaksana
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan llain
9. Persetujuan tindakan bila perlu
10. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
11. Ringkasan pulang

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008.
 Rekam Medis Pasien Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Kondisi pasien saat tiba
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil px fisik dan penunjang
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD atau rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter atau pelayan kesehatan yang memberikan pelayanan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana kesehatan lain
12. Pelayanan lain

• Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008.
• Keamanan dan perlindungan data
• Rekam Medis Elektronik harus memenuhi prinsip keamanan data dan
informasi, meliputi : kerahasiaan, integritas, dan ketersediaan.
• Hak akses terdiri dari penginputan data, perbaikan data (2x24 jam
sejak data diinput), melihat data.
• Pembukaan isi Rekam Medis
• Atas persetujuan pasien
• Tidak adat persetujuan pasien

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS.
 Berdasarkan UU Praktik Kedokteran pasal 48:
1)Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan rahasia kedokteran.
2)Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan.

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis
di pengadilan.

Presiden Republik Indonesia. 2004. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
ASPEK HUKUM

Kerahasiaan Rekam Medis

• Isi Rekan Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
walaupun Pasien telah meninggal dunia.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS.
Sanksi Hukum

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda
paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau
dokter gigi yang:
dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1); atau

Presiden Republik Indonesia. 2004. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
Sanksi Disiplin dan Etik
• Dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran,
Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran
Gigi Indonesia (KODEKGI).
• Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang
Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada
tiga alternatif sanksi disiplin yaitu:
• Pemberian peringatan tertulis.
• Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik
• Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan

Konsil Kedokteran Indonesia. PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

NOMOR 15/KKI/PER/VIII/2006 TENTANG ORGANISASI DAN TATA KERJA. 2006;
Persetujuan Tindakan

UU Praktik Kedokteran pasal 45 berbunyi:

1) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat
penjelasan secara lengkap.
3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup:
a. diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b. tujuan tindakan medis yang dilakukan;
c. alternatif tindakan lain dan risikonya;
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

Presiden Republik Indonesia. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. 2004.
Persetujuan Tindakan

4) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik

secara tertulis maupun lisan.
5) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung
risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Presiden Republik Indonesia. 2004. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
Persetujuan Tindakan

PERMENKES No. 290 tahun 2008 pasal 7:

1) Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung
kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak
diminta
2) Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar,
penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar

Menteri Kesehatan.2008. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedoktera
Persetujuan Tindakan

3) Penjelasan tentang tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada

ayat 1) sekurang-kurangnya mencakup
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Perkiraan pembiayaan

Presiden Republik Indonesia. 2004. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
 REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH
CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA : MANUAL REKAM MEDIS, KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006