DOKUMENTASI KEBIDANAN

UNDANG-UNDANG DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

DOSEN : Waode Sri Kamba Wuna, SST., M.Keb

IRNA SEPTIANA
PBd19.005

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PELITA IBU

KENDARI 2020
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tentang Standar

Asuhan Kebidanan

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 938/MenKes/VIII/2007 (tentang standar asuhan kebidanan
menteri kesehatan Republik Indonesia)

1. Pengertian Standar Asuhan Kebidanan

Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses

pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai
dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat
kebidanan.

2. Standar Asuhan Kebidanan

a. STANDAR I : Pengkajian
Kriteria pangkajian
- Data tepat, akurat dan lengkap
- terdiri dari data subjektif ( hasil anamnesis, biodata, keluhan
utama , riwayat obstetri, riwayat kesehatan, dan latar
belakang sosial budaya)
- Data objektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis, dan
pemeriksaan penunjang)

b. STANDAR II : Perumusan diagnosis dan atau maalah kebidanan

Kriteria perumusan diagnosis dan atau masalah
 Diagnosis sesuai dengan nomenklatur kebidanan
 Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien
 Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara mandiri,
kaloborasi dan rujukan
c. STANDAR III : perencanaan
Kriteria perencanaan
 Perencanaan tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan
kondisi pasien; tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhan
secara komprehensif.
 Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
 Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga
 Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien
 Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku,
sumber daya serta pasilitas yang ada

d. STANDAR IV : implementasi
Kriteria
 Memperhatikan keunikan klien sebagai mahluk bio-psiko-sosial-
kultural
 Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien
dan atau jeluargannya (informen consend)
 Melaksankan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
 Melibatkan klien atau pasien dalam setiap tindakan.
 Menjaga privasi klien atau pasien
 Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
 Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan
 Mengunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan
sesuai.
 Melakukan tindakan sesuai standar
 Mencatat semua tndakan yang telah dilakukan

e. STANDAR V : evaluasi
Kriteria evaluasi
 Penilaian dilakukan segera dicatat dan dikomonikasikan pada klien
dan keluarga
 Hasil evaluasi segera dicatat sesuai standar
 Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai standar
 Hasil evaluasi ditidak lanjuti sesuai dengan kondisi klien atau
pasien
 f. STANDAR VI : pencatatan asuhan kebidanan
Kriteria pencatatan asuhan kebidanan
 Pencatatn dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada
formulir yang tersedia (rekam medis/KMK/ status pasien/ buku
KIA(I)
 Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
 S adalah data subjektif
O adalah data objektif
 A adalah data analisis
 P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan

B. Peraturan Menteri Kesehatan R.I Tentang Rekam Medis

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RUPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 749A/MENKES/PER/XII/1989 TENTANG REKAM MEDIS/
MEDICAL RECOR

1. Ketentuan umum

• Dalam peraturan yang dimaksud dengan :

 Rekam medis adalah berkas yang diberikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
pelayanan lain pada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

 Sarana pelayanan adalah tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan baik untuk rawat jalan maupun
rawat inap yang dikelolah oleh pemerintah ataupun swasta.

 Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi spesialis.

 Tenaga kesehatan lain adalah tenaga kesehatan yang ikut

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.

 Direktur jendral adalah direktur pelayanan medis dan atau direktur

jendral pembinaan kesehatan masyarakat.
2. Tata cara penyelenggaraan

Pasal 2

Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat

jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Pasal 3

Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pasal 2 dibuat oleh dokter dan
atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien.

Pasal 4

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan.

Pasal 5

1. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan

diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan

2. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

Pasal 6

1. Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka

waktu 5 tahun terhitung dan tanggal terakhir pasien berobat.

2. Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang

bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri

Pasal 7

1. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam

medis dapat dimusnakan.

2. Tata cara pemusnahan sebagaimana yang dimaksud ayat 1 oleh

direktur jendral.
 Pasal 8

Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

3. Permilikan dan pemanfaatan

Pasal 9

1. Berkas rekan medis milik sarana pelayanan kesehatan

2. Isi rekam medis milik pasien

Pasal 10

Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya

Pasal 11

1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan izin tertulis pasien

2. Pimpin sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam

medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku

Pasal 12

Rekam medis dapat dipakai sebagai :

1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2. Bahan pembuktian dalam perkara hukum

3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan

4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

4. Isi rekam medis

Pasal 14

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-
lengkapnnya dansekurang-kurangnya memuat identitas, anamnesis,
diagnosis dan tindakan/pengobatan

Pasal 15

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

 Identitas pasien

 Anamnesis

 Riwayat penyakit

 Hasil pemeriksaan laboratorium

 Diagnosis

 Persetujuan tindakan medis

 Tindakan/pengobatan

 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

 Resume akhir dan evaluasi pengobatan

7. Pengorganisasian

Pasal 16

Pengelolahan reka m medis dilaksanakan sesuai dengan tata cara kerja

organisasi sarana pelayanan kesehatan

Pasal 17

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan pembinaan terhadap

petugas rekam medis untuk meningkatkan keterampilan
 Pasal 18

Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh direktur

jendral

6. Sanksi

Pasal 19

pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dapat

dikenakan sanksi administrasi mulai dari teguran lisan sampai pencabutan
surat izin.

7. Ketentuan peradilan

Pasal 20

Semua sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan diri dengan

ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini paling lama 1 tahun sejak
berlakunnya peraturan ini.

8. Ketentuan penutup

Pasal 21

Hal-hal teknis yang belum diatur dalam petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh direktur jendral sesuai dengan bidang tugas masing-
masing

Pasal 22

Peraturan menteri ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Agar setiap orang
mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan ini dengan
penempatannya dalam berita negara Republik Indonesia
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau

dokumen asliyang dapat dijadikan bukti dalam persoalan
hukum.Dokumentasi kebidananmempunyai manfaat dari berbagai aspek,
diantaranya aspek hokum.Semua catataninformasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bilaterjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidansebagai pemberi jasa
dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasidiperlukan sewaktu-
waktu.Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan
sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi,
dokumentasiharus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai
keuangan, nilai riset dannilai edukasi.Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah,
dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar.

B. Saran

Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi

kebidanan itu banyak memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca
hendaknya dapatmemahami isi dari makalah ini dan dapat digunakan dengan
baik khususnya untukmahasiswa.
 DAFTAR PUSTAKA

Asih, Yusari, Risneni.2016 Dokumentasi Kebidanan. Jakarta Trans info

media

Hendrik.2010. Etika dan hokum kesehatan. Jakarta: EGC