UNDANG-UNDANG DALAM

DOKUMENTASI KEBIDANAN

DISUSUN OLEH :
IRNA SEPTIANA
PBd19.005

STIKES PELITA IBU KENDARI

2020/2021
1. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR : 938/MenKes/VIII/2007
(tentang standar asuhan kebidanan menteri
kesehatan Republik Indonesia)
 Pengertian standar asuhan
kebidanan

• Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam

proses pengambilan keputusan dan tindakan yang
dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan
ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat
kebidanan.
 Standar asuhan kebidanan
STANDAR I : Pengkajian
 Kriteria pangkajian
- Data tepat, akurat dan lengkap
- terdiri dari data subjektif ( hasil anamnesis, biodata, keluhan
utama , riwayat obstetri, riwayat kesehatan, dan latar
belakang sosial budaya)
- Data objektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis, dan
pemeriksaan penunjang)
STANDAR II : Perumusan diagnosis dan atau
maalah kebidanan
 Kriteria perumusan diagnosis dan atau masalah
 Diagnosis sesuai dengan nomenklatur
kebidanan
 Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien
 Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan
secara mandiri, kaloborasi dan rujukan
STANDAR III : perencanaan
• Kriteria perencanaan
 Perencanaan tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan
kondisi pasien; tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhan
secara komprehensif.
 Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
 Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga
 Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien
 Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber
daya serta pasilitas yang ada
STANDAR IV : implementasi
• Kriteria
 Memperhatikan keunikan klien sebagai mahluk bio-psiko-sosial-kultural
 Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau
jeluargannya (informen consend)
 Melaksankan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
 Melibatkan klien atau pasien dalam setiap tindakan.
 Menjaga privasi klien atau pasien
 Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
 Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan
 Mengunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai.
 Melakukan tindakan sesuai standar
 Mencatat semua tndakan yang telah dilakukan
STANDAR V : evaluasi
• Kriteria evaluasi
 Penilaian dilakukan segera dicatat dan dikomonikasikan
pada klien dan keluarga
 Hasil evaluasi segera dicatat sesuai standar
 Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai standar
 Hasil evaluasi ditidak lanjuti sesuai dengan kondisi klien
atau pasien
• STANDAR VI : pencatatan asuhan kebidanan
• Kriteria pencatatan asuhan kebidanan
 Pencatatn dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada
formulir yang tersedia (rekam medis/KMK/ status pasien/ buku KIA(I)
 Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
 S adalah data subjektif
 O adalah data objektif
 A adalah data analisis
 P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan
2. PERATURAN MENTERI KESEHATAN RUPUBLIK
INDONESIA NOMOR : 749A/MENKES/PER/XII/1989
TENTANG REKAM MEDIS/ MEDICAL RECOR
 Ketentuan umum
• Dalam peraturan yang dimaksud dengan :
 Rekam medis adalah berkas yang diberikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
pelayanan lain pada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
 Sarana pelayanan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan baik untuk rawat jalan maupun
rawat inap yang dikelolah oleh pemerintah ataupun swasta.
 Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi spesialis.
 Tenaga kesehatan lain adalah tenaga kesehatan yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
 Direktur jendral adalah direktur pelayanan medis dan atau direktur
jendral pembinaan kesehatan masyarakat.
 Tata cara penyelenggaraan
Pasal 2
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis.

Pasal 3
Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau tenaga
kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.

Pasal 4
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan.

Pasal 5
1. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh
petugas yang bersangkutan
2. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
 Pasal 6
1. Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun
terhitung dan tanggal terakhir pasien berobat.
2. Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus
dapat ditetapkan tersendiri

Pasal 7
3. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat
dimusnakan.
4. Tata cara pemusnahan sebagaimana yang dimaksud ayat 1 oleh direktur jendral.

Pasal 8
Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
 Permilikan dan pemanfaatan
Pasal 9
1. Berkas rekan medis milik sarana pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medis milik pasien

Pasal 10
Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya

Pasal 11
3. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin
tertulis pasien
4. Pimpin sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pasal 12
Rekam medis dapat dipakai sebagai :
5. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
6. Bahan pembuktian dalam perkara hukum
7. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan
8. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
9. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
 Isi rekam medis
Pasal 14
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnnya
dansekurang-kurangnya memuat identitas, anamnesis, diagnosis dan tindakan/pengobatan

Pasal 15
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
 Identitas pasien
 Anamnesis
 Riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Diagnosis
 Persetujuan tindakan medis
 Tindakan/pengobatan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Resume akhir dan evaluasi pengobatan
 Pengorganisasian
Pasal 16
Pengelolahan reka m medis dilaksanakan sesuai dengan tata cara kerja
organisasi sarana pelayanan kesehatan

Pasal 17
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan pembinaan
terhadap petugas rekam medis untuk meningkatkan keterampilan

Pasal 18
Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh
direktur jendral
 Sanksi
Pasal 19
pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dapat
dikenakan sanksi administrasi mulai dari teguran lisan sampai
pencabutan surat izin.

Ketentuan peradilan
Pasal 20
Semua sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan diri dengan
ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini paling lama 1 tahun sejak
berlakunnya peraturan ini.
 Ketentuan penutup
Pasal 21
Hal-hal teknis yang belum diatur dalam petunjuk pelaksanaan peraturan
ini akan ditetapkan oleh direktur jendral sesuai dengan bidang tugas
masing-masing

Pasal 22
Peraturan menteri ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Agar setiap
orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan ini
dengan penempatannya dalam berita negara Republik Indonesia
THANKS YOU