PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNDEU
Jl. Garuda 1 Kelurahan Cireundeu
Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15419
Telp : 021-74790795 Email : puskesmascireundeu@gmail.com

KERANGKA ACUAN KERJA

PELAYANAN PENDAFTARAN
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN

Sesuai Undang-undang Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis pada pasal (1), rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap
Puskesmas harus membuat rekam medis baik itu rekam medis rawat jalan
maupun rekam medis rawat inap. Rekam medis juga berguna sebagai bukti
tertulis atas tindakan-tindakan pelayanan terhadap seseorang pasien, juga mampu
melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang bersangkutan, Puskesmas
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, apabila di kemudian hari terjadi
suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut rekam medis itu sendiri. Rekam medis
harus disimpan sesuai dengan peraturan yang ada.
Sarana pelayanan kesehatan diPuskesmas, rekam medis pasien rawat
inap harus disimpan sekurang-kurangnya lima tahun sejak pasien berobat terakhir
atau pulang dari berobat di Puskesmas. Setelah lima tahun, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik maupun
formulir lainnya yang masih memiliki nilai guna.
Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis Pasal 9
Ayat (1) , Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non Puskesmas wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.
 II. LANDASAN HUKUM
a. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Kedokteran;
b. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2004 tentang
Kesehatan;
c. Undang Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2022 Tentang
Pelindungan Data Pribadi
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
tentang Rekam Medis;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat tahun 2019;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis; Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/1423/2022 Tentang
Pedoman Variabel Dan Meta Data Pada Penyelenggaraan Rekam Medis
Elektronik

III. VISI , MISI, MOTTO ,TATA NILAI DAN TUPOKSI PUSKESMAS

1. Visi
“Terwujudnya pelayanan kesehatan yang unggul terkoneksi, efisien dan efektif
di UPTD Puskesmas Cireundeu demi terwujudnya kota yang Cerdas, Modern,
Religius di tahun 2024”
2. Misi
- Mengoptimalkan Pelayanan Kesehatan
- Memberi Pelayanan Kesehatan Cepat Tanggap
- Mengupayakan Ibu Hamil Sehat
- Menerapkan Pelayanan kesehatan Murah dan gratis
3. Moto
“ Melayani Dengan Tulus”
4. Tata Nilai
 BerAKHLAK
- Berorientasi Pelayanan
semua karyawan harus memahami dan berusaha memenuhi kebutuhan
masyarakat serta Ramah, Cekatan, Solutif dan dapat diandalkan dalam
pelayanan.
- Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin, dan
berintegrasi tinggi serta tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan.
- Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu
berubah dan dapat melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik.
- Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya, suka menolong orang
lain serta membangun lingkungan kerja yang kondusif.
- Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, UUD NKRI tahun 1945, setia kepada
NKRI serta pemerintahan yang sah dan menjaga nama baik sesame ASN,
Pimpinan, Instansi dan Negara.
- Adaptif
Cepat menyesuaikan diri terhadap perubahan, terus berinovasi dan
mengembangkan kreativitas.
- Kolaboratif
Memberikan kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi serta
terbuka dalam bekerjasama untuk menghasilkan nilai tambah.

IV. LATAR BELAKANG

Dalam Permenkes 269/ MENKES /PER/III/2008 tentang Rekam Medis
adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal
Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di
Puskesmas, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,
tindakan dan  pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama
diwarat di Puskesmas yang dilakukan di unit  unit rawat jalan termasuk unit gawat
darurat .
Setiap Puskesmas harus membuat rekam medis baik itu rekam medis rawat
jalan maupun rekam medis rawat inap. Rekam medis juga berguna sebagai bukti
tertulis atas tindakan-tindakan pelayanan terhadap seseorang pasien, juga mampu
melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang bersangkutan, Puskesmas
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, apabila di kemudian hari terjadi
suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut rekam medis itu sendiri. Rekam medis
harus disimpan sesuai dengan peraturan yang ada.
Sarana pelayanan kesehatan di Puskesmas, rekam medis pasien rawat
jalan harus disimpan sekurang-kurangnya dua tahun sejak pasien berobat terakhir
atau pulang dari berobat di Puskesmas. Setelah lima tahun, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik maupun
formulir lainnya yang masih memiliki nilai guna.
Berkas rekam medis inaktif pada rak penyimpanan tidak selamanya akan
disimpan, karena jumlah rekam medis di Puskesmas terus bertambah.
Pemusnahan rekam medis merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh pihak
Puskesmas dengan tujuan mengurangi penumpukan berkas rekam medis di ruang
penyimpanan ( Filling )
 V. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Terlaksana kegiatan retensi rekam medis di UPTD Puskesmas
Cireundeu.
B. Tujuan Khusus
1.Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah,
2.Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat rekam
medis yang baru,
3.Menyelamatkan arsip rekam medis yang bernilai guna tinggi,
4.Mengurangi arsip rekam medis yang bernilai guna.

VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1. Pelayanan rekam medis Setiap pelayanan yang diberikan
kepada pasien wajib terekam dalam
rekam medis pasien.
2. Pelepasan Informasi Rekam Setiap pelepasan informasi harus
Medis masuk dalam pecatatan.
3. Pencatatan dan Pelaporan SIMPUS dapat dijadikan sebagai data
sekunder untuk pelaporan bulanan 1
dan 3
4. Retensi (Pemusnahan) Pasien yang sudah tidak berobat lebih
dari 2 tahun akan masuk sebagai
retensi rekam medis

VII. RETENSI REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan
klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan
pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di Puskesmas.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,
keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur
akreditasi, yaitu rekam medis memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan 
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama
terang tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon
dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam
instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang
bertanggung jawab

5
 e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari
penunjang medik, yaitu laboratorium, dan sebagainya.

Manfaat Rekam Medis :

a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit,  pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan
untuk menetapkan  pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada
sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan
statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah  penderita pada
penyakit  penyakit tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan
alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam  penyelesaian
masalah hukum, disiplin dan etik  

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam

medis disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat
ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap
waktu dan sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan
evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.

6
 d. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode
pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka
menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
f. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur
pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian
kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan

yang sangat luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan .
f. Fungsi komunikasi .
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan .

VIII. SASARAN

Sasaran retensi rekam medis

IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Jadwal Kegiatan

Pelayanan Rekam Medis Setiap hari kerja

Pelepasan Informasi Setiap hari kerja
Analisis Kuantitatif Setiap hari kerja

X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Tujuan evaluasi adalah untuk mengetahui hasil kegiatan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan.
Kegiatan Jadwal Kegiatan
Laporan bulanan 1 Setiap 1 bulan
10 besar penyakit
Laporan bulanan 3 Setiap 1 bulan

Laporan kematian Triwulan

7
XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.
Pencatatan,pengolahan data dan pelaporan data kegiatan serta
evaluasi kegiatan di lakukan setiap bulan, triwulan, dan tahunan.
Pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan format laporan yang telah
ditetapkan dan di laporkan melalui E-mail ke Dinas Kesehatan Kota
Tangerang selatan setiap tanggal 5 bulan berikutnya, evaluasi kegiatan
dilakukan setiap bulan sesuai dengan jadwal monitoring dan Evaluasi Unit
Puskesmas Cireundeu.

Tangerang Selatan,
Mengetahui,
Penanggungjawab UKP Pelaksanan Rekam Medis

dr.Iwan Darmawan Anisa Hafridha Putri,A.Md.Kes.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cireundeu

Drg. Asih
NIP.19791009 200502 2 002