REKAM MEDIS

Dr. Muhammad Rizki DM, M, Ked. Klin, Sp.A

SEJARAH
• Pencatatan, perekaman, atau pendokumentasian pemberian layanan kesehatan
beserta hasil-hasilnya telah dilakukan sejak sekitar 25.000 SM
SEJARAH

Tahun 1137, RM Di Indonesia, Peraturan Menteri

PP Nomor 10 Peraturan Menteri
pertama kali kegiatan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
dilaksanakan di pencatatan mulai Tahun 1960  Wa- Kesehatan Republik Indonesia Nomor Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
Rumah Sakit St. dilakukan pada jib simpan rahasia Indonesia Nomor 749a/MENKES/ Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/
Bathelomew masa pra kedokteran (RM) 034/Birhup/1972, PER/XV/1989 24 tahun 2022
III/2008
London kemerdekaan tentang r medis
DEFINISI
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24
TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS
= Dokumen yang berisikan data identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan,
tindakan,dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI

= Keterangan baik yang tertulis/ terekam tentang identitas

pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat
.
 TIDAK SETIAP CATATAN YANG DIBUAT DALAM PELAYANAN
KESEHATAN DAPAT DISEBUT SEBAGAI REKAM MEDIS

.
 Rekam medis harus berisi data yang cukup agar dapat digunakan untuk
mengidentifikasi pasien, menunjang penentuan diagnosis atau menyatakan
alasan utama pasien datang ke tempat pelayanan kesehatan, mengesahkan
alasan pemberian tindakan dan mendokumentasikan semua hasilnya secara
akurat.
FALSAFAH REKAM MEDIS
Falsafah rekam medis mencantum nilai-nilai aspek yang dikenal dengan sebutan
ALFREDS

Admnisistrative Legal Financial

Research Education Documentation

TUJUAN REKAM MEDIS
TUJUAN :

a. meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan

b. memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam
Medis;
c. menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan data Rekam
Medis;
d. mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam Medis yang berbasis
digital dan
terintegrasi.
MANFAAT REKAM MEDIS
MANFAAT

a. Sebagai media komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya

b. data yang berguna bagi keperluan penelitian dan pendidikan
c. dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
d. bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung/dirawat di RS
e. dasar yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
f. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya
g. dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medik pasien
ISI REKAM MEDIS
1. REKAM MEDIS RAWAT JALAN (Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008)

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
ISI REKAM MEDIS
2. REKAM MEDIS RAWAT INAP
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
ISI REKAM MEDIS
3. REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
ISI REKAM MEDIS
4. REKAM MEDIS DALAM KONDISI BENCANA

Minimal memuat data seperti rekam medis gawat darurat ditambah:

a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal;
c. identitas yang menemukan pasien.
ISI REKAM MEDIS

5. REKAM MEDIS UNTUK PELAYANAN DOKTER SPESIALIS 

dapat dikembangkan sesuai kebutuhan

6. REKAM MEDIS UNTUK PELAYANAN AMBULANS/ MASSAL 

minimal seperti RM gawat darurat
Bagaimana bentuk rekam medis?
• Rekam medis dapat berupa dokumen dalam media tradisional (misalnya kertas)
maupun dalam bentuk elektronik (Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008, Bab II
Pasal 2 ayat 1)

Kapan Rekam Medis dibuat?

• Rekam medis wajib dibuat sesegera mungkin dan dilengkapi isinya setelah pasien
menerima suatu bentuk layanan kesehatan
CONTOH FORMULIR PADA RM
REKAM MEDIS ELEKTRONIK
= Rekam Medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi
penyelenggaraan RM

Permenkes No. 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis

Pasal 3 (1) : Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik.

(2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:

a. tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lainnya;
b. puskesmas;
c. klinik;
d. rumah sakit;
e. apotek;
f. laboratorium kesehatan;
g. balai; dan
h. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
KEGIATAN RME
(Pasal 13) Kegiatan penyelenggaraan RME minimal terdiri atas :

Pendistribusian Pengisian infor- Pengolahan infor-

Registrasi pasien
data RME masi klinis masi RME

Penginputan data
Penjaminan mutu
untuk klaim pem- Penyimpanan RME Transfer isi RME
RME
biayaan
ISI REKAM MEDIS ELEKTRONIK
Pasal 27 Permenkes Nomor 24 tahun 2022, isi Rekam Medis elektronik
terdiri atas :

Data administratif
• Paling sedikit berisi tentang dokumentasi pendaftaran pasien

Data klinis
• Sluruh dokumentasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
KUALIFIKASI PEREKAM MEDIS

Berdasarkan pendidikan Perekam Medis dikualifikasikan sebagai

berikut:
a. Standar kelulusan Diploma tiga sebagai Ahli Madya Rekam Medis
dan
Informasi Kesehatan;
b. Standar kelulusan Diploma empat sebagai Sarjana Terapan Rekam
Medis dan
Informasi Kesehatan
c. Standar kelulusan Sarjana sebagai Sarjana Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan;
d. Standar kelulusan Magister sebagai Magister Rekam Medis dan
TERIMAKASIH