INDIKATOR AREA KLINIS

NO IAK JUDUL LOKASI DATA ANALISA VALIDASI LAPORAN

IMPLEMENTASI YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. IAK 1 Kelengkapanasesmen awal IGD Rawat Inap
pasien barurawatinap dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sesudah
masuk RS
2. IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan Rawat Inap
laboratorium Patologi Klinik
3. IAK 3 Pelaksanaan ekspertise hasil Rawat Inap
pemeriksaanRontgent thorax
4. IAK 4 Angka ketidak lengkapan laporan Ruang OK
operasi
5. IAK 5 Penulisan resep obat sesuai Rawat Inap
formularium oleh dokter
6. IAK 6 Kesalahan penulisan resep Rawat Inap
7. IAK 7 Kelengkapan asesmen pra anastesi Ruang OK
8. IAK 8 Monitoring tidak terpakainya Rawat Inap
produk darah yang sudahdiorder
9. IAK 9 Kelengkapan pengisian rekam medis Rawat Inap
selambat-lambatnya 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap
10. IAK 10 Angka Infeksi Jarum Rawat Inap
11. Infeksi Luka Operasi Rawat Inap
12. Ventilator Associated Pneumonia Rawat Inap
13. Infeksi Aliran Darah Primer Rawat Inap
14. Infeksi Saluran Kencing Rawat Inap
INDIKATOR AREA MANAJERIAL
NO IAM JUDUL LOKASI DATA ANALISA LAPORAN
IMPLEMENTASI YA TDK YA TDK YA TDK
1. IAM 1 Ketersediaan obat dan alkes emergensi Rawat Inap Anak
2. IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan Seluruh Area
bulanan kasus TB paru ke Dinkes
Karawang
3. IAM 3 Penanganan Kejadian tertusuk jarum IGD, Rawat Inap,
suntik Rawat Jalan
4. IAM 4 Pemanfaatan alat CT-Scan dalam proses Unit Radiologi
penegakan diagnosa pasien yang
dilaksanakan di Unit Radiologi
5. IAM 5 Kepuasan pelanggan Rawat Inap Anak
6. IAM 6 Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Seluruh Area
Factor Teory “Hygiene” dan
“Motivasi”)
7. IAM 7 Trend 10 besar diagnosa dan data Unit Rekam Medis
demografi yang bersangkutan
8. IAM 8 Cash Ratio Unit keuangan
9. IAM 9 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi Seluruh Area
tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BPFK
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
N IIL JUDUL LOKASI DATA ANALISA LAPORAN
O IMPLEMENTASI YA TDK YA TDK YA TDK
1. IIL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Rawat Inap
1 dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal (Related to
International Library Of Measures, I-PC-02 :
Nulliparous women with a term, singleton baby in a
vertex position delivered by cesarean)
2. IIL Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah Rawat Inap
2 dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
(Related to International Library Of Measures, I-
STK-10: Ischemic or hemorrhagic stroke patients
who were assessed for rehabilitation services)
3. IIL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru Rawat Inap
3 lahir dirawat di rumah sakit (Related to International
Library Of Measures, I–PC05: Exclusive breast milk
feeding during the new born’sentire hospitalization)
4. IIL Angka kejadian dekubitus grd.II/Lebih akibat Rawat Inap
4 perawatan di rumah sakit (Related to International
Library Of Measures, I-NSC-2:Patients that have
hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence
study)
5. IIL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien Rawat Inap
5 anak rawat inap penderita asma (Related to
International Library Of Measures, CAC-
2 :Pediatric asthma patients who received
systemic corticosteroids during hospitalization)
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO ISKP JUDUL LOKASI DATA ANALISA LAPORAN
IMPLEMENTASI YA TDK YA TDK YA TDK
1. ISKP 1 Penggunaan gelang identitas pasien di Rawat Inap Anak
rawat inap
2. ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan Rawat Inap Anak
metode TULBAKON pada saat pelaporan
pasien secara verbal melalui telepon
3. ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high Rawat Inap Anak
alert oleh farmasi
4. ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Ruang OK
Marking sebelum tindakan operasi
5. ISKP 5 Kepatuhan petugas kesehatan dalam Rawat Inap Anak
melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
6. ISKP 6 Pelaksanaan asesmen awal risiko jatuh Rawat Inap Anak
CHECKLIST MONITORING & EVALUASI IMPLEMENTASI PMKP DI UNIT KERJA RS DEWI SRI
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR STORY PIC MUTU ALUR PELAPORAN AREA LAPORAN
O MUTU UNIT BOARD UNIT PMKP PRIORITAS BULANAN

TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK

1. IGD
a.
b.
c.
d.
e.
2. HCU/ICU
a.
b.
c.
d.
e.
3. OK
a.
b.
c.
d.
e.
4. Radiologi
a.
b.
c.
d.
e.
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR STORY PIC MUTU ALUR PELAPORAN AREA LAPORAN
O MUTU UNIT BOARD UNIT PMKP PRIORITAS BULANAN

TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK

5. Farmasi
a.
b.
c.
d.
e.
6. Rehabilitasi Medik
a.
b.
c.
d.
e.
7. Laboratorium
a.
b.
c.
d.
e.
8. MIK (Rekam Medik)
a.
b.
c.
d.
e.
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR STORY PIC MUTU ALUR PELAPORAN AREA LAPORAN
O MUTU UNIT BOARD UNIT PMKP PRIORITAS BULANAN

TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK
9. PSRS
a.
b.
c.
d.
e.
10. Accounting
a.
b.
c.
d.
e.
11. Gizi
a.
b.
c.
d.
e.
12. IKJ
a.
b.
c.
d.
e.
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR STORY PIC MUTU ALUR PELAPORAN AREA LAPORAN
O MUTU UNIT BOARD UNIT PMKP PRIORITAS BULANAN
 TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK

13. Instalasi Rawat Jalan

a.
b.
c.
d.
e.
14. Ruang Anggrek
a.
b.
c.
d.
e.
15. Ruang Melati
a.
b.
c.
d.
e.
16. Ruang Tulip
a.
b.
c.
d.
e.
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR STORY PIC MUTU ALUR PELAPORAN AREA LAPORAN
O MUTU UNIT BOARD UNIT PMKP PRIORITAS BULANAN
 TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK

17. Ruang Paviliun

a.
b.
c.
d.
e.

18. Ruang Mawar

a.
b.
c.
d.
e.
19. Ruang Dahlia
a.
b.
c.
d.
e.
20. Ruang Kenanga
a.
b.
c.
d.
e.
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR STORY PIC MUTU ALUR PELAPORAN AREA LAPORAN
O MUTU UNIT BOARD UNIT PMKP PRIORITAS BULANAN
 TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK

21. Ruang Sakura

a.
b.
c.
d.
e.
22. CS
a.
b.
c.
d.
e.
23. Laundry
a.
b.
c.
d.
e.
24. Pendaftaran
a.
b.
c.
d.
e.

N RUANGAN / UNIT INDIKATOR STORY PIC MUTU ALUR PELAPORAN AREA LAPORAN
O MUTU UNIT BOARD UNIT PMKP PRIORITAS BULANAN

TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK
25. Kasir
a.
b.
c.
d.
e.
26. Billing
a.
b.
c.
d.
27. Pengeluaran Kas
a.
b.
c.
d.
e.
28. Piutang
a.
b.
c.
d.
e.
29. Humas (PKRS)
30. K3RS
31. PPI
32. KPRS
CHECKLIST MONITORING & EVALUASI IMPLEMENTASI PMKP DI AREA PRIORITAS RS DEWI SRI
RUANG :
NO TELUSUR PETUGAS 1 PETUGAS 2 PETUGAS 3 PETUGAS 4 PETUGAS 5 DOKUMEN
TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK
1. DOKUMEN
a. Profil Indikator
b. Form sensus harian KMKP
c. Form pelaporan insiden
2. WAWANCARA
a. Area prioritas KMKP tahun
2022
b. PPK& CP yang menjadi
prioritas pelayanan
c. Indikator mutu apa saja yang
harus dikumpulkan
d. Frekuensi pengumpulan data
e. Alur pelaporan mutu
f. PIC mutu unit
g. Apa saja yang termasuk
dalam pelaporan insiden
h. Alur pelaporan insiden
i. Kejadian sentinel
j. KTD
k. KNC

CHECKLIST MONITORING & EVALUASI IMPLEMENTASI TERKAIT KPRS DI UNIT KERJA RS DEWI SRI
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR FORMULIR ALUR KEJADIAN CHECKLIST
O MUTU SKP PELAPORAN INSIDEN PELAPORAN SENTINEL, SKP
INSIDEN KTD, KNC
TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK
1. IGD
a.
b.
c.
d.
e.
2. HCU/ICU
a.
b.
c.
d.
e.
3. Ruang Sakura
a.
b.
c.
d.
e.
4. Ruang Anggrek
a.
b.
c.
d.
e.
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR FORMULIR ALUR KEJADIAN CHECKLIST
O MUTU SKP PELAPORAN INSIDEN PELAPORAN SENTINEL, SKP
INSIDEN KTD, KNC
 TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK

5. Ruang Melati
a.
b.
c.
d.
e.
6. Ruang Tulip
a.
b.
c.
d.
e.
7. Ruang Paviliun
a.
b.
c.
d.
e.

8. Ruang Mawar
a.
b.
c.
d.
e.
N RUANGAN / UNIT INDIKATOR FORMULIR ALUR KEJADIAN CHECKLIST
O MUTU SKP PELAPORAN INSIDEN PELAPORAN SENTINEL, SKP
INSIDEN KTD, KNC
 TAHU TDK ADA TDK TAHU TDK TAHU TDK ADA TDK

9. Ruang Dahlia
a.
b.
c.
d.
e.
10. Ruang Kenanga
a.
b.
c.
d.
e.
11 Ruang Sakura
a.
b.
c.
d.
e.

12 Ruang Hj. Kulsum

a.
b.
c.
d.
e.
CHECLIST MONITORING & EVALUASI IMPLEMENTASI TERKAIT KPRS DI UNIT KERJA RS DEWI SRI
NO RUANGAN/UNIT FORMULIR PELAPORAN ALUR PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL,
INSIDEN INSIDEN KTD, KNC
ADA TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK
1. Radiologi
2. Farmasi
3. Rehabilitasi Medik
4. Laboratorium
5. Gizi
6. Instalasi Rawat Jalan
7. Satpam
8. CS
9. Laundry
10. Pendaftaran
11. IKJ

KEJADIAN SENTINEL
NO KEJADIAN SENTINEL RCA RTL (RENCANA PELAKSANAAN
TINDAK LANJUT) RTL
YA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1.
2.
3.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

NO KTD RISK GRADING RCA/INVESTIGASI RENCANA TINDAK
SEDERHANA LANJUT
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Reaksi transfusi
2. Reaksi obat
3. Medication error
4. Discrepancy diagnosa pra & pasca operasi
5. KTD sedasi moderat, dalam, dan anastesi
6. Infection outbreak
7. Data KTD yang meningkat
8.

KNC
NO KNC RISK GRADING RCA/INVESTIGASI RENCANA TINDAK
SEDERHANA LANJUT
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
 6.
7.
8.
9.
10.