RSUD SONDOSIA

KABUPATEN BIMA
Jln. Lintas Sumbawa Desa Sondosia Kec. Bolo Kab. Bima, NTB
 : rsudsondosiakabbima@gmail.com;  : 0374 - 6653999

PANDUAN

PROGRAM KERJA SUB KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN

TAHUN 2023
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko
tinggi, terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Keberadaan staf perawat/bidan dalam rumah sakit merupakan
suatu keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit yang sangat ditentukan
oleh kinerja para staf perawat/ bidan rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi
kinerja staf akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien dirumah sakit. Untuk
itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang
baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan. Undang-undang
tentang rumah sakit yang baru ditetapkan menuntut rumah sakit untuk melindungi
keselamatan pasien, antara lain dengan melaksanakan clinical governance tersebut
bagi para klinisnya. Setiap perawat/ bidan di rumah sakit harus bekerja dalam
koridor kewenangan klinis (clinis privileges) yang ditetapkan oleh Direktur rumah
sakit.

Salah satu faktor krusial dalam keselamatan pasien adalah kewenangan

perawat/ bidan untuk melakukan tindakan keperawatan yang saat ini tidak
dikendalikan dengan adekuat oleh komite keperawatan rumah sakit. Dalam hal
seorang kurang kompeten dalam melakukan tindakan keperawatan tertentu karena
sebab apapun, belum ada mekanisme yang mencegah perawat/ bidan untuk
melakukan tindakan keperawatan tersebut di rumah sakit. Pada gilirannya kondisi
ini dapat menimbulkan kecelakaan pada pasien.

Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan keperawatan yang dilakukan

oleh perawat/ bidan yang kurang kompeten, rumah sakit perlu mengambil langkah-
langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui
mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh komite keperawatan. Komite
keperawatan akan menentukan jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap perawat/
bidan yang bekerja di rumah sakit berdasarkan kompetensinya melalui mekanisme
kredensial.
 BAB II

TUGAS SUB KOMITE KREDENSIAL

2.1 Pengertian Subkomite Kredensial

Subkomite kredensial merupakan organ yang melaksanakan kredensial untuk

menjamin agar tenaga keperawatan kompeten dalam memberikan pelayanan
keperawatan kepada pasien sesuai dengan standar profesi. Tahapan kredensial
meliputi kegiatan review dokumen kelengkapan, melaksanakan verifikasi dan
evaluasi dokumen.

2.2 Tugas Subkomite Kredensial

1. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis perawat maupun bidan

2. Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM

3. Merekomendasikan tahapan proses kredensial

4. Membuat laporan seluruh proses kredensial kepada ketua komite keperawatan

untuk diteruskan ke direktur rumah sakit.

5. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga perawat

dan bidan

6. Melakukan kredensial ulang secara berkala.

2.3 Tujuan Kredensial

a) Tujuan Umum

Tujuan dari proses kredensial di Rumah Sakit Umum Daerah Sondosia adalah
untuk mendapatkan tenaga perawat/ bidan yang kompeten dan dapat
menjalankan kewenangan klinis yang diberikan.

b) Tujuan Khusus

1) Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan keperawatan

dan kebidanan

2) Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, dan

lingkungan rumah sakit.

3) Memberikan perlindungan kepada tenaga keperawatan RS

4) Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga pasien.

 BAB III

PROSES KREDENSIAL

3.1 Proses Kredensial

Direktur Rumah Sakit Umum Sondosia menetapkan berbagai kebijakan dan

prosedur bagi staf keperawatan untuk memperoleh kewenangan klinis dengan
berpedoman pada peraturan internal staf keoperawatan (nursing staff by laws).
Selain itu, direktur rumah sakit bertanggung jawab atas tersedianya berbagai
sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. Untuk
melaksanakan kredensial dibutuhkan beberapa instrumen, antara lain daftar rincian
kewenangan klinis untuk setiap tenaga perawat dan bidan, daftar mitra bestari yang
mempresentasikan buku putih (white paper) untuk pelayanan keperawatan/
kebidanan. Setiap Rumah sakit mengembangkan instrumen tersebut sesuai dengan
kebutuhannya.

Secara garis besar proses kredensial di Rumah Sakit Umum Daerah

Sondosia, yaitu sebagai berikut :

1. Staf perawat/ bidan yang telah dinyatakan baik secara interview untuk dilakukan
kredensial.

2. Direktur membuat surat kepada Komite Keperawatan dan diteruskan ke Sub

Komite Kredensial perihal permohonan untuk mengkredensial staf perawat/
bidan

3. Berkas permohonan staf perawat/ bidan yang telah lengkap disampaikan oleh
direktur rumah sakit kepada komite keperawatan melalui sekretariat komite
keperawatan

4. Sekretariat komite keperawatan melakukan pengecekan berkas verifikasi berkas

staf perawat/ bidan yang terdiri dari :

a. Ijazah pendidikan perawat/ bidan

b. Surat Tanda Registrasi (STR) perawat/ bidan

c. Sertifikat BTCLS, ACLS dan atau ATLS dan atau Resusitasi Neonatus

5. Sebelum kredensial dimulai, staf perawat/ bidan mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi form daftar kewenangan
klinis yang telah disediakan Rumah Sakit Umum Sondosia.

6. Pada saat kredensial, sub komite kredensial membentuk panel atau panitia ad-
hoc dengan melibatkan mitra bestari dari berbagai disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta.
7. Permohonan kewenangan klinis yang diajukan oleh staf perawat/ bidan tersebut
dikaji oleh sub komite kredensial dan mitra bestari tersebut yang meliputi
cakupan derajat kompetensi dan praktik.

8. Sub komite kredensial mengajukan rekomendasi kewenangan klinis kepada

komite keperawatan

9. Komite keperawatan merekomendasikan kewenangan klinis staf perawat/ bidan

kepada komite keperawatan

10. Direktur menerbitkan surat penugasan klinis (clinis appointment) kepada staf
perawat/ bidan tersebut jika staf tersebut sudah bergabung dengan Rumah Sakit
Umum Daerah Sondosia.

Berkas Kredensial dan Rekredensial perawat/ bidan diserahkan kepada staf

SDM untuk dimasukan ke dalam file karyawan.

Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf perawat/ bidan yang

telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) dan surat penugasan klinis
(clinical appointment) untuk menentukan kelayakan kembali pemberian
kewenangan klinis tersebut.

Walaupun seorang perawat/ bidan telah mendapatkan surat penugasan

(clinical appointment) dari direktur namun surat penugasan tersebut mempunyai
masa berlaku. Masa berlaku surat penugasan dari Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sondosia yaitu selama 3 tahun, hal tersebut sesuai dengan kebijakan
divisi keperawatan. Selain itu, surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila
tenaga tersebut dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan tertentu.

Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut, rumah sakit harus
melakukan rekredensial terhadap tenaga keperawatan. Proses rekredensial ini
lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana
diuraikan di atas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap staf yang
melakukan tindakan dirumah sakit tersebut.

Proses Rekredensial mempertimbangkan :

a. Perawatan pasien, praktis menyediakan perawatan pasien dengan belas

kasih, tepat, dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit, dan perawatan pasien terminal.

b. Pengetahuan medis/ klinis akan bidang biomedis, klinis dan ilmu sosial
yang ada dan berkembang serta aplikasi pengetahuan tersebut pada
perawatan pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang lain.

c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik dengan menggunakan

bukti dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan
memperbaiki praktik-praktik perawatan pasien.
 d. Keterampilan interpersonal dan komunikasi yang memungkinkan mereka
untuk membangun dan mempertahankan hubungan profesional dengan
pasien, dan anggota-anggota tim perawatan kesehatan lainnya.

e. Profesionalisme tercermin dari komitmen untuk pengembangan

profesional berkelanjutan, praktik etis, pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman, sikap bertanggung jawab terhadap pasien, profesi
mereka, dan masyarakat.

f. Praktik berbasis sistem melalui pemahaman konteks dan sistem di

mana pelayanan kesehatan disediakan.

Proses rekredensial didokumentasikan dalam formulir penilaian kinerja

perawat/ bidan.

Berdasarkan hasil kesepakatan dari Komite Keperawatan dan Sub Komite

Kredensial, secara garis besar proses rekredensial di Rumah Sakit Umum Daerah
Sondosia, yaitu sebagai berikut :

1. Direktur rumah sakit mengajukan permohonan kepada Komite Keperawatan

dan dilanjutkan kepada Sub Komite Kredensial untuk melakukan
rekredensial kepada staf perawat/ bidan

2. Sub Komite Kredensial dan sekretariat komite keperawatan mengumpulkan

berkas para kandidat rekredensial yaitu :

a. STR yang masih berlaku

b. Surat keterangan sehat

c. Surat rekomendasi dari Sub Komite Etik

d. Sertifikat terbaru sesuai kompetensi 3 (tiga) tahun terakhir

e. Kandidat rekredensial mengajukan permohonan kewenangan klinis

kembali kepada direktur dengan mengisi formulir daftar kewenangan klinis
yang telah disediakan Rumah Sakit Umum Daerah Sondosia.

3. Berkas dievaluasi oleh Sub Komite Kredensial dan panitia mitra bestari (tim
rekredensial)

4. Tim rekredensial mengajukan rekomendasi penambahan atau pengurangan

kewenangan klinis staf perawat/ bidan tersebut kepada Ketua Komite
Keperawatan

5. Ketua Komite Keperawatan meneruskan dan merekomendasikan

kewenangan klinis tersebut kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sondosia untuk dijadikan penugasan klinis.
6. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sondosia menetapkan dan menerbitkan
kembali surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada para staf
tersebut.
 BAB IV

PROGRAM SUBKOMITE KREDENSIAL

1. PROGRAM SUBKOMITE KREDENSIAL

a. Penyusunan panduan kredensial & rekredensial

b. Pengumpulan data-data perawat/ bidan berdasarkan data bagian SDM

c. Pengumpulan data SIP

d. Pengumpulan database perawat/ bidan berdasarkan data Pendidikan

e. Pemeriksaan kesehatan

f. Rekredensial

g. Penyusunan rekomendasi kewenangan klinis

h. Penerbitan surat penugasan klinik

2. PELAKSANAAN KEGIATAN SUB KOMITE KREDENSIAL

No Kegiatan Pelaksanaan kegiatan sub komite

kredensial

1 Penyusunan panduan Panduan disusun berdasarkan PMK no

kredensial dan rekredensial 49 tahun 2013 tentang komite
keperawatan

2 Pengumpulan database Database dikumpulkan meliputi kegiatan

perawat/ bidan pelayanan kesehatan atau tindakan yang
dilakukan oleh perawat/bidan

3 Pengumpulan data SIP Data SIP dikumpulkan dan dilakukan

pencocokan/ verifikasi bekerja sama
dengan bagian kepegawaian RS

4 Pengumpulan database Dilakukan verifikasi kepada instansi

perawat/ bidan berdasarkan Pendidikan terkait dengan alumnusnya
data Pendidikan

5 Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan kesehatan dilakukan 2

tahun sekali

6 Rekredensial Rekredensial dilakukan terhadap

perawat/ bidan yang telah memiliki SIP
sebelumnya, baik yang disertai
penambahan kewenangan/ kompetensi
 ataupun tidak

7 Penyusunan rekomendasi Penyusunan rekomendasi disesuaikan

kewenangan klinis (clinical dengan white paper dan disesuaikan
privilege) dengan kondisi factual RS

3. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Sub komite kredensial membuat laporan kegiatan ke ketua komite keperawatan.

4. SASARAN

Sasaran sub komkite kredensial bagi staf perawat/ bidan dalam satu tahun adalah:

No Kegiatan Sasaran

1 Penyusunan panduan kredensial Tercapainya 100% penyusunan

dan rekredensial panduan kredensial dan rekredensial

2 Pengumpulan database perawat/ Tercapainya 100% pengumpulan

bidan berdasarkan data SDM RS database perawat/ bidan
berdasarkan data SDM RS

3 Pengumpulan data SIP Terlaksananya 100% pengumpulan

data SIP

4 Pengumpulan database perawat/ Terlaksananya pengumpulan

bidan berdasarkan data pendidikan database perawat/ bidan 100%

5 Pemeriksaan kesehatan Tercapainya 100% Pemeriksaan

kesehatan

6 Kredensial perawat dan bidan baru Tercapainya 100% kredensial

perawat dan bidan baru

7 Rekredensial perawat dan bidan Tercapainya 100% rekredensial

perawat dan bidan

8 Penyusunan rekomendasi Tercapainya 100% Penyusunan

kewenangan klinis rekomendasi kewenangan klinis

9 Peneributan surat penugasan klinis Tercapainya 100% penerbitan surat

penugasan klinis oleh Direktur

BAB V
 PENUTUP

Demikianlah program kerja sub komite kredensial Rumah Sakit Umum Daerah
Sondosia. Partisipasi dan keterlibatan seluruh anggota sub komite kredensial
dan seluruh anggota staf perawat/ bidan Rumah Sakit Umum Daerah Sondosia
sangat mendukung terlaksananya program ini demi peningkatan mutu pelayanan
di Rumah Sakit Umum Daerah Sondosia. Semoga menjadi nilai ibadah untuk kita
semua.

Sondosia, Januari 2024

Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Keperawatan

Yulia Fitriani, S.Kep Nurhariwati, S.Kep.,Ns