Lembar Penilaian Rekan Sejawat

terhadap pelayanan dari:

Nama dokter

Kepada Yth.

Di Tempat
Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di
Rumah Sakit Umum Daerah Barru Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang
kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap
informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas
pertanyaan yang diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain
menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan
yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan
menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi
kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini

(pilih salah satu)?
Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:
Rekan sejawat
Konsultan

Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

Tidak kenal sama sekali
Kenal baik
Tidak begitu mengenal
Kenal Sangat baik
Cukup mengenal

INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak
semua hal berikut ini relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK
relevan dengan anda, tandai Tidak dapat menilai.
Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang
tertera.

A. Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda () pada kolom yang
sesuai berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di R.
Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:

Pertanyaan

S
a
n
g
a
t
Se
S
e
t
u
j
u

Dalam rentang pelayanan yang

tersedia, dokter tersebut
melakukan prosedur dengan
terampil
Dokter tersebut mampu
membangun komunikasi dan
bekerja sama secara efektif
dengan rekan sejawat,
konsultan, dan profesional
kesehatan lainnya dalam
perawatan pasien
Dokter tersebut mampu
membangun komunikasi yang
efektif serta menunjukkan
kepedulian kepada pasien dan
keluarga pasien

Dokter tersebut memberikan

pengobatan yang sesuai
dengan penyakit pasien

Dokter tersebut memberikan

prioritas terhadap masalah yang
mendesak

6
7

Dokter tersebut memelihara

kualitas rekam medis
Dokter tersebut memilih tes
diagnostik dan pemeriksaan
penunjang yang sesuai dengan
masalah pasien
Dokter tersebut mempunyai
pemahaman mengenai siapa
yang bertanggung jawab dalam
perawatan berkelanjutan dari
pasien
Dokter tersebut menangani
permintaan untuk konsultasi

S
a
n
g
a
t

Ti

Ti

t
i
d
a
k
s
e
t
u
j
u

T
i
d
a
k
d
a
p
a
t
m
e
n
i
l
a
i

secara tepat waktu

Dokter tersebut menangani

situasi darurat secara efektif

Dokter tersebut mengelola

pasien dengan masalah medis
yang kompleks

Dokter tersebut mengemban

tanggung jawab yang sesuai
terhadap pasiennya

Dokter tersebut mengenali

keterbatasan pribadinya
Dokter tersebut melakukan
telaah kritis literatur medis
untuk mengoptimalkan
pengambilan keputusan klinis
Dokter tersebut menghormati
hak-hak dan menjaga
kerahasiaan pasien
S
a
n
g
a
t

S
a
n
g
a
t
N

Pertanyaan

Se
S
e
t
u
j
u

Ti

Ti

t
i
d
a
k
s
e
t
u
j
u

T
i
d
a
k
d
a
p
a
t
m
e
n
i
l
a
i

Dokter tersebut
mengkomunikasikan pilihan
terapi yang tersedia kepada
pasien

Dokter tersebut menunjukkan

perilaku etis dan profesional
terhadap kolega dokter

Dokter tersebut mengutamakan

keselamatan pasien dan
keselamatan kerja

Menurut pendapat Anda, dari 18 pernyataan di atas, pernyataan yang

terpenting
adalah
nomor:

B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RSUD Barru

..
..
..
..

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini