UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

FAKULTAS PSIKOLOGI
Jl. Tamansari No. 1 No.Telepon 4203368 (Hunting) Pes-133 Bandung 40116

SURAT KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini

N a m a/ Inisial : ………………………………….................................

Pendidikan : ………………………………….................................

Kota Tempat Tinggal : ………………………………….................................

Menyatakan telah memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk menjadi Subjek
Penelitian dalam rangka pengambilan data Skripsi atas nama: Keisa Zahra Rianty NPM
10050015127

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, ___________________________

Yang bersangkutan,

(___________________)

1
 Kata Pengantar

Assalamualaikum wr. wb

Bapak/Ibu yang saya hormati

Perkenalkan saya Keisa Zahra Rianty, mahasiswa Psikologi Universitas Islam

Bandung yang sedang melakukan penelitian mengenai Hubungan antara iklim organisasi
dengan readiness for change pada perawat rawat inap di RSU Pakuwon Sumedang. Dalam
kesempatan ini saya meminta partisipasi Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner tersebut.
Kuesioner ini terdiri atas sejumlah pernyataan.

Pada lembaran ini terdapat dua kuesioner yang berupa pilihan jawaban dengan total
keseluruhan berjumlah 75 item. Tidak ada jawaban benar maupun salah dalam kuesioner
ini, sehingga isilah sesuai dengan yang dirasakan dan kondisi Bapak/Ibu saat bekerja
maupun saat berada di lingkungan Rumah Sakit Umum Pakuwon. Sebelum mengisi, mohon
perhatikan petunjuk pengisian terlebih dahulu.

Selanjutnya perlu diperhatikan untuk memberikan jawaban pada setiap nomor

sehingga tidak ada yang terlewatkan. Saya berharap Bapak/Ibu dapat memberikan jawaban
yang sejujur-jujurnya, semua jawaban dan data Bapak/Ibu yang diperoleh hanya untuk
keperluan penelitian dan akan dijamin kerahasiaanya. Oleh karena itu, Bapak/Ibu tidak perlu
khawatir.

Atas waktu dan kesediaanya, saya ucapkan terima kasih. Semoga penelitian ini bermanfaat
bagi kita semua.

Wassalamualaikum wr. wb

2
Nama (Inisial) :

Jenis Kelamin :L/P

Usia :

Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah

Pendidikan Terakhir :

Lamanya Kerja di R. Inap :

Kuesioner 1
Petunjuk Pengisian :
Pada bagian ini terdapat sejumlah pernyataan yang menggambarkan perasaan dan perilaku
Bapak/Ibu ketika bekerja sebagai perawat rawat inap. Pilihlah salah satu jawaban dengan
memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang disediakan yang paling
menggambarkan kondisi Bapak/Ibu saat ini.

Pilihan jawaban yang tersedia yaitu :

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju
CTS : Cenderung Tidak Setuju
CS : Cenderung Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju
PILIHAN JABAWAN
PERNYATAAN STS TS CTS CS S SS
Tugas pokok dan fungsi dalam rumah
sakit ini di definisikan dengan jelas dan
terstruktur secara logis.
Terkadang tidak ada kejelasan siapa yang
memiliki otoritas resmi untuk membuat
keputusan di rumah sakit.
Kebijakan dan struktur organisasi yang
ada telah dijelaskan dengan jelas.
PILIHAN JABAWAN
PERNYATAAN STS TS CTS CS S SS
Saya tidak terlalu mengandalkan penilaian
individu dalam rumah sakit ini karena

3
hampir seluruhnya diperiksa ulang.
Birokrasi dijaga seminimal mungkin
dalam rumah sakit ini.
Manajemen di sini akan tersinggung saat
saya memeriksa pekerjaan bersama
mereka kecuali jika saya sudah
melakukan pendekatan yang tepat.
Aturan yang berlebihan, perincian
administrasi, dan birokrasi mempersulit
ide-ide baru untuk dapat dipertimbangkan.
Pengawasan di rumah sakit ini pada
umumnya terkait masalah tugas pokok
dan fungsi untuk para bawahan.
Terkadang terdapat kendala pada
produktivitas kami karena kurangnya
penyusunan dan perencanaan.
Saya tidak akan maju di rumah sakit ini
kecuali jika saya berani dan ada kalanya
mencoba sendiri.
Di beberapa kasus yang melibatkan saya
di dalamnya, saya tidak yakin secara pasti
siapa bos saya.
Filosofi kami menekankan bahwa perawat
sebagai individu harus mampu
menyelesaikan masalah mereka sendiri.
Pihak manajemen tidak begitu peduli
dengan penyusunan dan otoritas resmi,
melainkan fokus mendapatkan orang yang
tepat untuk bekerja bersama.
Banyak alasan yang muncul saat perawat
membuat kesalahan.
Rumah sakit memiliki sistem promosi
dimana orang terbaik dapat berkembang
maju.
Salah satu masalah dalam rumah sakit
ini adalah adanya perawat-perawat
yang tidak bertanggung jawab.
Dalam rumah sakit ini penghargaan
dan dorongan yang saya dapatkan
biasanya lebih sering daripada
peringatan dan kritikan.

PILIHAN JABAWAN
PERNYATAAN STS TS CTS CS S SS
Filosofi manajemen kami adalah bahwa
dengan jangka waktu yang panjang kami

4
adalah yang terdepan dengan
menjalaninya secara perlahan, aman, dan
pasti.
Dalam rumah sakit ini orang dihargai
sesuai dengan keunggulan kinerja
pekerjaannya.
Rumah sakit ini telah dibangun dengan
mengambil resiko yang telah
diperhitungkan dengan tepat.
Banyak sekali kritikan yang didapatkan di
rumah sakit ini.
Pengambilan keputusan di rumah sakit ini
dengan berhati-hati untuk
memaksimalkan efektivitas.
Tidak cukup penghargaan dan pengakuan
yang diberikan dalam rumah sakit ini
ketika saya melakukan pekerjaan dengan
baik.
Pihak manajemen bersedia mengambil
resiko untuk ide yang baik.
Tercipta suasana yang bersahabat diantara
perawat-perawat di rumah sakit ini.
Perawat sesekali harus mengambil risiko
yang cukup besar agar tetap terdepan
dalam persaingan di lingkungan perawat
berada.
Perawat-perawat dalam rumah sakit ini
cenderung menyendiri dan dingin
terhadap satu sama lain.
Rumah sakit ini dicirikan oleh iklim kerja
yang santai dan tenang.
Manajemen berupaya membicarakan
tujuan karir saya kedepannya di rumah
sakit ini pada saya.
Sangat sulit untuk berkenalan dengan
perawat-perawat di rumah sakit ini.
Perawat-perawat di rumah sakit ini
tidak begitu saling percaya.
Saya tidak mendapatkan simpati dari
atasan dirumah sakit ini jika saya
melakukan kesalahan.

PILIHAN JABAWAN
PERNYATAAN STS TS CTS CS S SS
Filosofi manajeman mengutamakan faktor
manusia seperti bagaimana perasaan

5
perawat, dsb.
Begitu banyak keramahan dalam
hubungan antara manajemen dan para
perawat di rumah sakit ini.
Ketika saya mengalami kesulitan dalam
pekerjaan, saya biasanya mengandalkan
bantuan dari bos dan rekan kerja saya.
Di rumah sakit ini kami menetapkan
standar kinerja yang sangat tinggi.
Cara terbaik untuk membuat kesan yang
baik di rumah sakit adalah dengan
menghindari argumen dan perselisihan
secara terbuka.
Manajemen kami yakin bahwa tidak ada
pekerjaan yang tidak bisa dilakukan
dengan lebih baik lagi.
Saya merasa bahwa saya adalah bagian
dari kelompok yang bekerja dengan baik.
Terdapat tekanan agar terus dapat
meningkatkan kinerja secara pribadi dan
kelompok.
Sejauh yang saya lihat, tidak ada loyalitas
pribadi yang sangat besar kepada rumah
sakit.
Manajemen yakin bahwa jika perawat-
perawat merasa bahagia, maka
produktivitas kerja akan mengikuti
dengan sendirinya.
Dalam rumah sakit ini perawat-perawat
cukup memperhatikan kepentingan
mereka sendiri.
Untuk menjadi yang terdepan dalam
rumah sakit ini, yang terpenting yaitu
bersosialisasi dan mampu berbaur.
Jika saya membuat kesalahan di rumah
sakit ini, saya akan dihukum.
Di rumah sakit ini perawat-perawat nampaknya
tidak terlalu bangga dengan kinerja mereka.
Perawat-perawat bangga menjadi
bagian rumah sakit ini.
Sikap manajemen kami adalah: konflik antara
unit dan individu yang bersaing bisa menjadi
sangat sehat.
Saya didorong untuk mengungkapkan
pikiran saya, bahkan jika menunjukkan
ketidaksetujuan dengan atasan saya.
Tujuan dalam rapat manajemen untuk
membuat keputusan selancar dan secepat

6
 mungkin.

Kuesioner 2
Petunjuk Pengisian :
Pada bagian ini terdapat sejumlah pernyataan yang menggambarkan perasaan dan perilaku
Bapak/Ibu mengenai perubahan yang terjadi semenjak diterapkannya sistem BPJS. Pilihlah

7
salah satu jawaban dengan memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang
disediakan yang paling menggambarkan kondisi Bapak/Ibu saat ini.

Pilihan jawaban yang tersedia yaitu :

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju
CTS : Cenderung Tidak Setuju
CS : Cenderung Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

PERNYATAAN
PILIHAN JABAWAN
STS TS CTS CS S SS
Saya pikir perusahaan akan mendapat
manfaat dari penerapan sistem BPJS ini.
Para pimpinan kami telah mendorong
kami semua untuk menjalankan sistem
BPJS ini.
Saya tidak mengantisipasi masalah
penyesuaian pada pekerjaan saya ketika
perubahan ini diterapkan.
Saya khawatir akan kehilangan
jabatan/pekerjaan saya di perusahaan
ketika sistem BPJS ini diterapkan.
Tidak masuk akal bagi kami untuk memulai
penerapan sistem BPJS ini
Pimpinan utama atau Direktur di
perusahaan kami sepenuhnya memberikan
dukungan terhadap upaya penerapan
sistem BPJS ini.
Terdapat tugas yang akan dituntut ketika
sistem BPJS diterapkan dan saya pikir
saya tidak dapat melakukannya dengan
baik.
Sistem BPJS ini akan mengganggu
banyak hubungan pribadi yang telah saya
bina.

PERNYATAAN
PILIHAN JABAWAN
STS TS CTS CS S SS
Ada alasan yang tepat bagi kami untuk

8
melakukan penerapan sistem BPJS ini.
Setiap manajer/ supervisor menekankan
pentingnya penerapan sistem BPJS ini.
Ketika perusahaan menerapkan sistem
BPJS ini, saya merasa bahwa saya bisa
mengatasinya.
Masa depan saya dalam pekerjaan ini
akan terbatas karena sistem BPJS ini.
Sistem BPJS ini akan meningkatkan
efisiensi keseluruhan rumah sakit kami.
Manajer/ Supervisor di perusahaan ini
berkomitmen terhadap sistem BPJS ini
Saya memiliki keterampilan yang
diperlukan untuk mewujudkan sistem
BPJS ini berhasil.
Terdapat sejumlah alasan yang rasional
untuk melakukan penerapan sistem BPJS.
Saya pikir kami menghabiskan banyak waktu
untuk perubahan ini jika para pimpinan serta
manajernya saja tidak ingin menerapkan sistem
BPJS ini.
Ketika saya fokus terhadap sistem BPJS yang
dilakukan, saya dapat mempelajari segala
sesuatu yang diperlukan ketika sistem BPJS ini
diterapkan.
Dalam jangka panjang, saya merasa akan
memperoleh manfaat jika rumah sakit
menempuh penerapan sistem BPJS ini.
Manajemen telah memberikan arahan
yang jelas bahwa perusahaan ini akan
melakukan penerapan sistem BPJS ini.
Pengalaman yang sudah saya dapatkan
membuat saya yakin bahwa saya dapat bekerja
dengan baik setelah sistem BPJS ini
diterapkan.
Setelah adanya sistem BPJS ini akan lebih
memudahkan pekerjaan saya.
Ketika sistem BPJS ini diterapkan, saya tidak
yakin bahwa saya akan mendapatkan
manfaatnya.
Waktu yang kita habiskan untuk sistem BPJS
ini seharusnya dihabiskan untuk sesuatu yang
lain.
Penerapan sistem BPJS ini sesuai dengan
prioritas
perusahaan.