SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. PESERTA 1
Nama Lengkap Anak : Muhammad Rafli Wijaksono
Sekolah/Kelas : MI Muhammadiyah 5 Surabaya/ 2 Ali bin Abi Thalib
Nama Orang tua/wali : Whendy Wijaksono
No. HP : 085255217462/08114407026

2. PESERTA 2*
Nama Lengkap Anak :
Sekolah/Kelas :
Nama Orang tua/wali :
No. HP :

3. PESERTA 3*
Nama Lengkap Anak :
Sekolah/Kelas :
Nama Orang tua/wali :
No. HP :

4. PESERTA 4*
Nama Lengkap Anak :
Sekolah/Kelas :
Nama Orang tua/wali :
No. HP :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk berpartisipasi dalam program Dancow
Kreasi Anak Indonesia tahun 2020.
Demikian surat partisipasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya , 12 Oktober 2020

Orangtua/Wali Orangtua/Wali Orangtua/Wali Orangtua/Wali

Siswa 1, Siswa 2*, Siswa 3*, Siswa 4*,

Whendy Wijaksono ___________________ __________________ ________________

*Diisi mengikuti jumlah siswa/i yang ikut berpartisipasi dalam tim