PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang 17881 Jawa Barat
Telp : 021 - 89970347

PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL

BANK DARAH RUMAH SAKIT
Nama BDRS : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

No Hp. Contact Person : ……………………………………………………………………….

NO BERKAS ADA TIDAK

1 Surat Permohonan Direktur RS untuk Izin
Operasional Bank Darah RS kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Bekasi
2 Surat permohonan yang didalamnya terdapat
pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp
6.000
3 Foto Copy KTP
4 Company Profil BDRS :

 meliputi visi dan misi

 lingkup kegiatan
 rencana strategi dan
 struktur organisasi

5 Denah lokasi dengan situasi sekitarnya

6 Denah bangunan yang diusulkan

7 Surat pernyataan bersedia mengikuti

program pemantapan mutu eksternal
dengan menggunakan contoh sebagaimana
tercantum dalam formulir 6 terlampir; dan

8 Isian formulir self assessment sesuai

klasifikasi BDRS yang diinginkan sesuai
standar, yang meliputi :

 Bangunan, sarana dan prasarana,

 Peralatan, sumber daya manusia
 Kemampuan pelayanan dengan
menggunakan contoh sebagaimana
tercantum dalam formulir 7 sampai
dengan formulir 10 terlampir
9 Membuat Laporan berkala setiap 3 bulan
ttg :
a. Perencanaan Kebutuhan BDRS

b. Permintaan darah ke UTD

c. Jumlah darah yang diterima setelah

melalui uji saring oleh UTD

d. Permintaan darah dari dokter di rumah

sakit

e. Hasil pemeriksaan uji pra transfusi

f. Distribusi /pengeluaran darah

g. Jumlah darah yang disimpan dan

memantau persediaan darah

h. Jumlah darah yang dilakukan uji silang

serasi darah pendonor dan darah pasien

i. Jumlah rujukan bila ada kesulitan hasil

uji silang serasi dan golongan darah
ABO/rhesus ke UTD secara berjenjang

j. Jumlah penyerahan darah yang cocok

bagi pasien di rumah sakit

k. Laporan pelacakan penyebab reaksi

transfusi atau kejadian ikutan akibat
transfusi darah yang dilaporkan dokter
rumah sakit

l. Laporan pengembalian darah yang tidak

layak pakai ke UTD untuk dimusnahkan

10 Ceck list Persyaratan ( Form terlampir )

11 Map Buffalo Warna MERAH

Bekasi,…………………….

Petugas Penerima berkas ; Yang Menyerahkan Berkas ;

(………………………………………) (……………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang 17881 Jawa Barat
Telp : 021 - 89970347

PERSYARATAN BANGUNAN DAN PRASARANA

BANK DARAH RUMAH SAKIT

NO JENIS KELENGKAPAN BDRS ADA TIDAK

1 Gedung Permanen

2 Ventilasi 1/3 x luas lantai

Suhu 20-24° C (Guidelines for

Blood Center WHO
2010)

3 Penerangan (lampu) 5 watt/m2

4 Air mengalir, bersih 50 L/pekerja/hari

5 Daya listrik 1300 WJaminan supply

listrik 24

jam dengan alat back

up (Generator)

6 Tata Ruang Luas keseluruhan

o Ruang administrasi 20 m2

a. Loket permintaan

b.Loket penerimaan dan

pendistribusian darah

c. Ruang petugas (ruang

kepala, ruang staf)

o Ruang laboratorium

a. Laboratorium

b. Penyimpanan
7 Fasilitas Pembuangan Sesuai ketentuan
limbah peraturan perundang-
undangan tentang
a. tempat kesehatan lingkungan
penampungan/pengolahan di rumah sakit.

sederhana limbah
cair/padat

b. sistem pembuangan
limbah

Bekasi,…………………….

Petugas Penerima berkas ; Yang Menyerahkan Berkas ;

(………………………............……) (……………………………………)
 PERSYARATAN MINIMAL PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI
BANK DARAH RUMAH SAKIT

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL ADA TIDAK

1 Peralatan Utama dan Bahan Habis
Pakai

A. Penyimpanan

1. Blood bank 100-280 L (tergantung

kebutuhan) 1
a. Medical refrigerator 1

b. Platelet agitator 1

c.Freezer dengan suhu penyimpanan 1

≤-300C (RS tipe A dan B
pendidikan)

B. Pemeriksaan serologi

1. Golongan darah ABO dan rhesus

pada resipien dan donor (metode
pemeriksaan cell typing dan serum
typing) :

Metode pemeriksaan golongan darah:

Sesuai kebutuhan
• Blood grouping plate atau
Sesuai kebutuhan
• Tabung reaksi ukuran 12x75 mm

• Reagen anti ABO dan rhesus (yang

sudah direkomendasikan oleh Sesuai Kebutuhan
instansi yang berwenang)

• 2. Uji silang serasi • Metode tabung

Sesuai Kebutuhan

1
Dry incubator

Serofuge (dengan 2 1
macam rotor tabung kecil
ukuran 12x75 mm dan besar
ukuran 5 ml)

Mikroskop binokuler
1
Reagen Bovine Albumin, coombs
serum secukupnya

C. Distribusi

• Cool box dengan fasilitas 2-5 5 - 10

kantong

• Cool box untuk transportasi

 dengan fasilitas minimal 20 1
kantong (untuk kebutuhan
diluar pengiriman rutin dari
UTD)

Peralatan Penunjang dan Bahan

Habis Pakai

o Rak tabung 5 buah

2 buah
o Gunting
o Pipet Pasteur plastik
2 buah
o Object glass
3 box
o Timer 2 buah

o Labu semprot 4 buah

4 buah
o Baskom stainless steel
2 x jml petugas
o Jas laboratorium
1 box
o Masker sekali pakai
1 buah
o Wadah infeksius sesuai
kebutuhan
o Termometer pengukur
suhu untuk kalibrasi alat
rutin
o Desinfektan kulit secukupnya

o Desinfektan peralatan secukupnya

sesuai
o Sarung tangan sekali kebutuhan
pakai
o NaCl 0,9 %
secukupnya
JUMLAH MINIMAL TENAGA DI BDRS

NO TENAGA BDRS JUMLAH ADA TIDAK

1 Kepala BDRS 1

2 Staf medis 1

3 Pelaksana teknis 5

4 Pelaksana administrasi / 1
keuangan

5 Tenaga penunjang 1

Bekasi,…………………….

Petugas Penerima berkas ; Yang Menyerahkan Berkas ;

(………………………………………………) (……………………………………)