SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tgl lahir :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya, saya sebagai *orang tua/suami/anak/wali dari :
Nama :
Tgl lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK dilakukan tindakan medis berupa :
.......................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit tersebut serta tindakan medit yang dilakukan
dan kemudian pacsa tindakan yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang diberikan

Pelaksana Bandung,
Yang membuat pernyataan

(............................) (............................)

Alasan : gigi tidak dapat dipertahankan/ gigi susu goyang/ gigi teteap sudah tumbuh
Tujuan : mencabut sisa akar/ gigi yang jadi sumber infeksi/ gigi sulung
Manfaat :infeksi sembuh/ gigi tetap tumbuh sempurna
Efek samping : perdarahan/pembengkakan

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tgl lahir :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya, saya sebagai *orang tua/suami/anak/wali dari :
Nama :
Tgl lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK dilakukan tindakan medis berupa :
.......................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit tersebut serta tindakan medit yang dilakukan
dan kemudian pacsa tindakan yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang diberikan

Pelaksana Bandung,
Yang membuat pernyataan

(............................) (............................)

Alasan : gigi tidak dapat dipertahankan/ gigi susu goyang/ gigi teteap sudah tumbuh
Tujuan : mencabut sisa akar/ gigi yang jadi sumber infeksi/ gigi sulung
Manfaat :infeksi sembuh/ gigi tetap tumbuh sempurna
Efek samping : perdarahan/pembengkakan