Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0212G0120820P000027

0212G0120820P000027
FKTP : drg. Endang Dyah Setiari(0212G012)

Kabupaten / Kota :
KOTA MALANG(0212)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MOCH ANAS Umur : 50 Tahun : 17-Dec-1969

No. Kartu BPJS : 0002619660892 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 August 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Aug-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 07:15, 19:00 - 21:00

DRG. Endang Dyah Setiari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Nov-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MOCH ANAS

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)