Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang PEKANBARU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0069B0901123P000292

*0069B0901123P000292*
FKTP : Klinik Kimia Farma(0069B090)

Kabupaten / Kota :
KOTA PEKAN BARU(0069)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS AWAL BROS A. YANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI HAFSAH FITRI ASRI Umur : 25 Tahun : 14-Feb-1998

No. Kartu BPJS : 0002519025805 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Angina pectoris, unspecified (I20.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Nov-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 12:00, 09:00 - 14:00;13:00 - 16:00, 15:00 - 19:30;19:00 - 21:00
dr. ADETYA PARAMADINA BR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Feb-2024
SINAMBELA

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI HAFSAH FITRI ASRI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)