BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Nama klien Tn. R, usia 49 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, suku bangsa
Palembang, bahasa yang biasa digunakan adalah bahasa Indonesia dan bahasa Palembang,
pendidikan terakhir SMA, pekerjaan sebagai anggota TNI AD Serma, klien sudah menikah
dan mempunyai tiga orang anak, alamat Jl. Pulau Legundi Gg. Afdol no. 18 Sukarame I
Lampung, nomor register 36.33.90.

B. Resume

Klien bernama Tn. R jenis kelamin laki-laki umur 49 tahun datang ke RSPAD Gatot
Soebroto rujukan dari RS di Bandar Lampung tanggal 15 Desember 2010 dengan keluhan
nyeri pada pinggang saat beraktivitas dengan diagnosa medis batu ginjal dextra. Pada
tanggal 23 Desember 2010 dilakukan operasi pyelolitotomi dengan jahitan pada pinggang
bagian kanan. Saat dikaji tanggal 4 januari 2011 klien mengeluh nyeri di sekitar luka dan
keluarga klien mengatakan klien tidak bisa tidur dengan tenang . luka jahitan disebelah
kanan 15 cm, kemerahan di sekitar luka dan terbalut kassa.

Riwayat kesehatan masa lalu. Klien tidak pernah ada alergi obat ataupun alergi
makanan, klien pernah dirawat di RS karena dilakukan operasi kateterisasi jantung pada
tahun 2008. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
terhadap penyakit klien sekarang tidak ada, namun keluarga klien ada yang menderita
penyakit DM.

Riwayat psikososial dan spiritual. Orang yang terdekat dengan klien saat ini adalah
istri. Pola komunikasi dalam keluarga klien secara verbal, pembuat keputusan dalam
keluarga klien yaitu kepala keluarga, klien ikut keanggotaan TNI. Dampak yang dirasakan
dirasakan keluarga klien yaitu cemas. Mekanisme koping klien jika stress dengan tidur atau
kadang jalan-jalan. Hal yang sangat dipikirkan klien saat saat ini yaitu ingin cepat pulang,
harapan klien penyakitnya cepat sembuh dan bisa segera pulang, klien juga ingin segera bisa
beraktivitas kembali. Perubahan yang dirasakan setelah sakit yaitu klien menjadi terbatas
dalam bergerak. Tidak ada nilai yang bertentangan dengan kesehatan. Lingkungan rumah
jauh dari polusi dan jalan raya.

Kebiasaan sehari-hari. Pola pemenuhan nutrisi, tidak ada kesenjangan data sebelum
klien sakit dan setelah klien di rawat di rumah sakit. Klien makan 3x sehari, nafsu makan
baik, tidak ada mual atau muntah, klien makan habis 1 porsi, tidak ada makanan yang
membuta alergi, tidak ada makanan pantangan, tidak ada diet khusus.

Pola eliminasi. Sebelum sakit klien buang air kecil 5x sehari, tidak ada keluhan, tidak
menggunakan kateter, dan warna urin kuning bening. Klien buang air besar 1x sehari tiap
pagi, tidak ada keluhan, konsistensi padat dan berwarna kuning kecoklatan. Setelah klien
sakit dan klien buang air 8x sehari, kadang buang airnya tidak tuntas, tidak menggunakan
kateter, dan warna urin kuning. Klien buang air besar 2x sehari, waktunya tidak tentu,
konsistensi padat dan berwarna kuning kecoklatan.

Pola personal hygiene. Sebelum sakit klien mandi 2x sehari, sikat gigi daan cuci
rambut setiap mandi. Selama klien dirawat di rumah sakit, klien mandi 2x sehari pada pagi
dan sore hari dengan di bantu keluarga (di seka), cuci rambut 3x seminggu, dan sikat gigi
setiap mandi.

Pola istirahat. Sebelum sakit klien tidur siang selama kurang lebih 3 jam dan pada
malam hari klien tidur kurang lebih 6 jam, klien biasanya menonton televise dahulu sebelum
tidur. Saat sakit klien tidur siang kurang lebih 6 jam dan pada malam hari klien tidur selama
8 jam, sebelum tidur klien ngobrol dengan istri.

Pola aktivitas. Setiap pagi hari klien bekerja, klien juga mengikuti olahraga lari dan
jalan santai 3x seminggu sebelum klien sakit. Saat klien sakit, klien tidak dapat bekerja dan
tidak bisa mengikuti olahraga seperti biasanya.

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan. Klien pernah merokok selama kurang

lebih 2 tahun, sehari klien bisa menghabiskan 12 batang rokok. Namun sekarang klien sudah
tidak merokok lagi.
 Pengkajian fisik.

Pemeriksaan fisik umum klien di dapatkan data-data sebagai berikut. Berat badan
klien sebelum sakit 76 kg, sesudah sakit 74 kg. tibggi badan klien 162 cm, tekanan darah
130/90 mmHg, nadi 60 x/ menit, frekuensi napas 22x/ menit, suhu 36,6 0 C, keadaan umum
klien sedang, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan pada system penglihatan yaitu pada sisi mata simetris, kelopak mata
dan pergerakkan bola mata tidak ada kelainan, konjungtiva anemis, kornea normal, sclera
ikterik, pupil isokor, otot-otot mata mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak
ada tanda-tanda peradangan, dan reaksi terhadap cahaya baik.

Pemeriksaan pada system pendengaran di dapatkan data bahwa keadaan daun telinga
normal, tidak ada karakteristik serumen pada telinga, kondisi telinga tengah normal, tidak
ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran
klien bagus, tidak ada gangguan keseimbangan pendengaran dank lien tidak menggunakan
alat bantu dengar.

System wicara klien normal, masih dapat berkomunikasi dengan baik kedapa
lingkungan dan keluarga.

Pemeriksaan system pernafasan yaitu jalan nafas bersih dan tidak ada sumbatan,
pernafasaan tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 22 x/
menit, irama teratur, menggunakan nafas dalam, klien tidak ada batuk, tidak ada sputum, dan
tidak terdapat darah, suara nafas vesikuler, tidak ada menggunakan alat bantu pernafasan,
dan tidak ada rasa nyeri saat bernafas.

Pemeriksaan pada system kardiovaskular didapat data dari sirkulasi perifer, nadi 60
x/ menit, irama teratur, denyutnya kuat, tekanan darah 130/90 mmHg, tidak ada distensi
vena jugularis baik kiri maupun kanan, temperature kulit hangat, warna kulit kemerahan,
pengisian kapiler 3 detik, tidak ada edema. Dari data sirkulasi jantung, kecepatan denyut
nadi apical 60 x/ menit, irama teratur, tidak ada sakit pada dada.

Pada pemeriksaan system hematologi, tidak ada gangguan hematologi baik pucat,
dan tidak ada perdarahan.
 Pemeriksaan syaraf pusat di dapat data yaitu tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat
kesadaran compos mentis, tidak ada tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan system
persyarafan.

Pada pemeriksaan system pencernaan, data yang di peroleh yaitu klien tidak
menggunakan gigi palsu, gigi tidak ada caries, tidak ada stomatitis, lidah tidaak kotor, tidak
ada muntah, tidak ada nyeri perut, bising usus 10 x/menit, tidak mengalami diare maupun
konstipasi, hepar tidak teraba dan abdomen lembek.

Pada pemeriksaan system endokrin tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, nafas
tidak berbau keton, poliuri, dan tidak ada luka ganggren.

Pemeriksaan system urogenital data yang ada yaitu, intake 1850 ml. dan output 1650
ml, perubahan pola berkemih kadang tidaak lampias, bak berwarna kuning, terjadi
distensi/ketegangan kandung kemih, kadang ada keluhan sakit pinggang.

Pemeriksaan integumen diperoleh data turgor kulit baik, temperature kulit 36,6 0 C,
warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, lokasi insisi operasi di daerah perut sebelah
kanan, kondisi luka basah, terdapat pus, panjang luka 15 cm, kemerahan di sekitar luka, dan
terbalut kassa, tidak ada kelainan kulit, klien tidak terpassang infus, keadaan rambut bersih,
teksturnya baik.

Pemeriksaan muskuloskleletal di dapatkan data yaitu tidak ada kesulitan dalam

pergerakan, tidak ada sakit tulang, sendi, ataupun kulit, keadaan tonus otot baik, kekuatan
tonus otot tidak ada hambatan dn tidak ada kelainan.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 30 desember 2010 darah rutin : hemoglobin

13,3 g/d (13-18 g/dl), hematokrit 39 % (40-52%), erotrosit 48 juta/ui (4,3-6,0 juta/ui),
leukosit 2500 /ui (4800-10800/ui), trombosit 46800 /ui (150000-400000/ui), MCV 86 fl (80-
96 fl), MCH 29 pg (27-32 pg), MCHC 34 g/dl (32-36 g/dl). Kimia: ureum 27 mg/dl(20-50
mg/dl), kreatinin 1,3 mg/dl (0,5-1,5 mg/dl), natrium 147 mεq/l (135-145 mεq/l), klorida 106
mεq/l (93-107 mεq/l), glukosa 100 mεq/l (< 140 mg/dl).

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 januari 2011 darah rutin : hemoglobin 12,7
g/d (13-18 g/dl), hematokrit 39 % (40-52%), erotrosit 4,5 juta/ui (4,3-6,0 juta/ui), leukosit
 6900 /ui (4800-10800/ui), trombosit 21600 /ui (150000-400000/ui), MCV 87 fl (80-96 fl),
MCH 28 pg (27-32 pg), MCHC 33 g/dl (32-36 g/dl). Kimia: ureum 33 mg/dl (20-50 mg/dl),
kreatinin 1,1 mg/dl (0,5-1,5 mg/dl), natrium 3,1 (3,5-5,3), klorida 105 g/dl(93-107 mεq/dl).

Penatalaksanaan yang telah dilakukan pada klien yaitu cefixime 2x1 tabs, omz 2x1
cap suup, metoclophamid 3x1 k/p, bichal3x1 tab, aptor 3x1 tab, flagyl supp 2x1 500 mg,
ceftriaxon 2x1 amp.

Data focus pada tanggal 05 januari 2011, yang penulis susun untuk Tn. R adalah
sebagaii berikut:

Data subjektif : klien mengeluh nyeri, skala nyeri 4, klien mengatakan nyeri/ sakit
pada saat beraktivitas.

Data objektif : klien tampak memegang daerah yang sakit, klien tampak gelisah,
klien post op pyelolitotomi 14 hari, terdapat pus pada luka jahitan, tampak kemerahaan pada
daerah sekitar luka, luka basah, dan terbalut kassa steril, leukosit tanggal 3 januari 2011 :
6900/ui. Tanda-tanda vital TD: 130/90 mmHg, N : 60 x/menit, S : 36,6 0 C, rr : 22x/menit.

A. Analisa data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri Trauma jaringan dan
- Klien mengeluh nyeri reflek spasme
- Skala nyeri 4 sekunder
- Klien mengatakan nyeri/sakit saat
beristirahat
DO :
- Klien tampak memegang daerah
yang sakit
- Klien tampak gelisah
- Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 60 x/menit
 S : 36,6 0 C
R: 22x/menit
2. DS : - Resiko perluasan Masuknya
infeksi mikroorganisme
DO : sekunder terhadap
- Klien post op pyelolitotomi 14 hari pembedahan luka
- Terdapat luka jahitan, panjangnya 15 insisi
cm
- Luka basah, terdapat pus dan terbalut
kassa steril
- Tampak kemerahan pada daerah
sekitar luka
- Leukosit tanggal 3 januari 2011
6900/ui
- Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36,6 0 C
R: 22x/menit

B. Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama Jelas
Ditemukan Teratasi
1. Nyeri berhubungan dengan trauma 4 januari 2011 7 januari 2011 Nadya
jaringan dan reflek spasme sekunder
DS :
- Klien mengeluh nyeri
- Skala nyeri 4
- Klien mengatakan nyeri/sakit saat
beristirahat
 DO :
- Klien tampak memegang daerah yang
sakit
- Klien tampak gelisah
- Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36,6 0 C
R: 22x/menit
2. Resiko perluasan infeksi berhubungan 4 januari 2011 7 januari 2011 Nadya
dengan masuknya mikroorganisme
sekunder terhadap pembedahan luka insisi
DS : -

DO :
- Klien post op pyelolitotomi 14 hari
- Terdapat luka jahitan, panjangnya 15
cm
- Luka basah, terdapat pus dan terbalut
kassa steril
- Tampak kemerahan pada daerah
sekitar luka
- Leukosit tanggal 3 januari 2011
6900/ui
- Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36,6 0 C
R: 22x/menit
 Setelah penulis menganalisa data yang ada pada klien maka penulis mandapatkan
diagnose keperawatan yang ditemukan tanggal 04 januari 2011.

1. Diagnosa pertama : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme
sekunder
2. Diagnosa kedua : Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan masuknya
mikroorganisme sekunder terhadap pembedahan luka insisi

C. Perencanaan, implementasi dan evaluasi

Intervensi keperawatan yang penulis susunan untuk Tn. R adalah sebagai berikut:
1. Diagnosa 1
Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme sekunder
DS :
- Klien mengeluh nyeri
- Skala nyeri 4
- Klien mengatakan nyeri/sakit saat beristirahat
DO :
- Klien tampak memegang daerah yang sakit
- Klien tampak gelisah
- Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36,6 0 C
R: 22x/menit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan nyeri dapat berkurang.
Kriretia hasil :
- Nyeri hilang atau berkurang
- Skala nyeri 0-1
- Ekspresi wajah tampak rileks
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi
a. Kaji nyeri meliputi karakteristik, skala dan lokasi
b. Ajarkan tehnik relaksasi bila nyeri
c. Observasi tanda-tanda vital
d. Anjurkan klien untuk mengubah posisi untuk meningkatkan kenyamanan
e. Kolaborasi : berikan obat analgetik sesuai program

Implementasi
Tanggal 5 januari 2011

Pukul 09.26wib mengkaji nyeri,karakteristik nyeri, skala, dan lokasi. Hasil: lokasi
nyeri terletak pada daerah sekitar luka operasi dan skala 6. Pukul 10.12wib
Mengajarkan tehnik relaksasi bila nyeri. Hasil: wajah klien tampak rileks, klien
tampak masih memegang daerah yang sakit. Pukul 09.37 wib Observasi tanda-tanda
vital. Hasil :TD: 130/90 mmHg, N: 60 x/menit, S: 36,6 0c, R: 22x/menit. Pukul
11.53 wib Menganjurkan untuk mengubah posisis untuk meningkatkan kenyamanan.
Hasil : klien mengataakan lebih nyaman dengan posisis tersebut. Pukul 12.04 wib
memberikan obat analgetik sesuai program.

Evaluasi
Tanggal 5 januari 2011
Subjektif : klien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan tindakan kepeawatan
Objektif :
- klien mesih memegang daerah yang sakit
- klien tampak rileks
- tanda-tanda vital
TD : 139/90 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36,6 o C
R : 22 x/menit