Format Lamaran CPNS Pemkab Malang

Lampiran II Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021

Nomor : 810 / 5220 /35.07.201 /2021
Tanggal : 30 Juni 2021
Malang, Juli 2021

CONTOH UNTUK CPNS
Kepada
Yth. BUPATI MALANG
di
KEPANJEN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................(lengkap sesuai ijazah)
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP/WA : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapatnya diterima
sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik asli/Surat Keterangan asli telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat ;
2. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS,
ditandatangani diatas meterai Rp.10.000;
3. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan;
4. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan;
5. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang warna merah polos, menghadap kedepan
tampak wajah;
6. Surat keterangan disabilitas asli bagi pelamar penyandang disabilitas (selain pelamar penyandang
disabilitas agar menghapus point ini);
7. link video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar penyandang disabilitas dalam
menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar (selain pelamar penyandang disabilitas agar
menghapus point ini);
8. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus;
9. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang sesuai dengan keahliannya (selain pelamar tenaga kesehatan agar menghapus point ini).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Meterai Rp. 10.000
( Nama Lengkap )
Nomor : 810 / 5220 /35.07.201 /2021
Malang, Juli 2021

CONTOH UNTUK PPPK NON GURU
Kepada
Yth. BUPATI MALANG
di
KEPANJEN
Dengan hormat,
..................................................................................................
Nomor HP/WA : ..................................................................................................
sebagai PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat;
tampak wajah;
5. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun sejak TMT diangkat menjadi
PPPK ditandatangani diatas meterai Rp.10.000;
6. Surat Keterangan asli bukti pengalaman kerja paling singkat 3 (tiga) tahun di bidang kerja yang
relevan dengan jabatan yang dilamar dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
9. Sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk
jabatan yang mempersyaratkan (selain pelamar jabatan arsiparis agar menghapus point ini);
10. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang sesuai dengan keahliannya (selain pelamar tenaga kesehatan agar menghapus point ini).
Hormat saya,
Meterai Rp. 10.000
( Nama Lengkap )
Nomor : 810 / 5220 / 35.07.201 /2021
Malang, Juli 2021

CONTOH UNTUK PPPK GURU
Kepada
Yth. BUPATI MALANG
di
KEPANJEN
Dengan hormat,
..................................................................................................
Nomor HP/WA : ..................................................................................................
sebagai PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat;
tampak wajah;
7. Sertifikat pendidik (ditulis bagi yang memiliki dan mengunggahnya).
Hormat saya,
Meterai Rp. 10.000
( Nama Lengkap )
Lampiran III Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
Nomor : 810 / 5220 / 35.07.201 /2021
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

..................................................................................................
Nomor HP/WA : ..................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bertugas pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak
mengajukan permohonan pindah kerja dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.
.............,tgl bulan tahun
ttd kena meterai 10.000
Nama Lengkap
Lampiran IV Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
Nomor : 810 / 5220 / 35.07.201 /2021
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
5 (LIMA) TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

..................................................................................................
Nomor HP/WA : ..................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bertugas pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak
mengajukan permohonan pindah kerja dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
sejak TMT PPPK.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.
.............,tgl bulan tahun
ttd kena meterai 10.000
Nama Lengkap
Lampiran V Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
Nomor : 810 / 5220 / 35.07.201 /2021
KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS

=======================================================================
SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................ L/P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Unit Kerja Penempatan : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................... Usia: …. Tahun …. bulan
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Nomor HP : ............................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik),
berupa: ...............................................................................................................................................
dan membutuhkan alat bantu berupa:

1. ..........................
2. .......... .………..
3. .………………..
Berdasar hasil dari pemeriksaan saya, bahwasanya yang bersangkutan dapat / tidak dapat*)
ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya,
serta dapat / tidak dapat*) melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut di atas apabila
diterima sebagai Pegawai ASN Pemerintah Kabupaten Malang pada
jabatan ...............................................
……………, Juli 2021
Dokter ,……………………
(……………………………)
*) coret yang tidak perlu

Format Lamaran CPNS Pemkab Malang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Lamaran CPNS Pemkab Malang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran II Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai

ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021

Malang, Juli 2021

Meterai Rp. 10.000

Malang, Juli 2021

Meterai Rp. 10.000

Malang, Juli 2021

Meterai Rp. 10.000

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

mengajukan permohonan pindah kerja dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)

tahun sejak TMT PNS.

.............,tgl bulan tahun

ttd kena meterai 10.000

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

sejak TMT PPPK.

.............,tgl bulan tahun

ttd kena meterai 10.000

KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

dan membutuhkan alat bantu berupa:

Anda mungkin juga menyukai