PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU
Alamat : Jln. Poros Bambu – Kalukku Km. 14 Desa Bambu

SURAT–I Z I N
Nomor : 800/ / /2023/PKM-BM

TENTANG
IZIN KELUAR DAERAH

Dasar : Permohonan Izin atas Nama Jasmiah A,Md.Keb Maka dengan ini :

MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : Jasmiah A,Md.Keb
NIP : 19881231 2011012 023
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Bambu

Untuk : Mengunjungi Keluarga di Polewali Mandar Selama 3 (Tiga) Hari Kerja Mulai dari
Tanggal 17 Oktober 2022 s/d 19 Oktober 2022.

Ditetapakan di : Bambu
Pada Tanggal : 15 Oktober 2022
Kepala Puskesmas

NUNING KURNIATI, Amd. Kep

Pangkat : Penata Muda Tk. I / III b
NIP : 19821023 200312 2 004

Tembusan : Kepada Yth,

1. Yang Bersangkutan di tempat
2. Arsip.