PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASEPANG
Jl. Pendidikan Lasepang, Kel. Lamalaka, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Email: Lasepangp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : /PKM-LSP/BTG/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Akbar Arfa, SKM
NIP : 19730114 200604 1 003
JABATAN : Kepala Puskesmas Lasepang

Dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : Syamsidar. Amd kep
NIP : 198206252008042002
PANGKAT/GOLONGAN : Perawat Pelaksana/III.B
JABATAN : Pengelolah program P2TB
ALAMAT : Lasepang

NAMA : Nur awaliah Arif Amd.AK

NIP :-
PANGKAT/GOLONGAN :-
JABATAN : Petugas Laboratorium TB
ALAMAT : Lamalaka

Yang Tersebut Namanya diatas adalah Pengelola Program P2TB dan Petugas Laboratorium TB pada
Puskesmas Lasepang sehingga bilamana klaim pengepakan Spesien Suspek TB yang dibayarkan
oleh GF ATM Komponen TB Dinas Kesehatan Profinsi Sulawesi selatan maka dapat ditransfer ke

BANK : BPD Sulselbar

NAMA : Syamsidar
No REC. : 041 201 0000 17656 4

Demikian Surat Pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Dikeluarkan diBantaeng, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Lasepang

Akbar Arfa, SKM

NIP: 19730114 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASEPANG
Jl. Pendidikan Lasepang, Kel. Lamalaka, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Email: Lasepangp@gmail.com

Nomor :
Lampiran :
Perihal : klaim Pengepakan/ packing

Kepada:
Yth. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi-selatan
Cq:GF ATM Komponen TB
Makassar

Bersama ini kami sampaikan bahwa pengganti biaya pengepakan/ packing specimen suspek TB di
Puskesmas Lasepang untuk periode bulan januari – mei 2021 adalah sebagai berikut:

No Bulan Jumlah Spesimen Unit COST Total

1 Januari 2021 2 Rp .25.000 Rp. 50.000
2 Februari 2021 1 Rp. 25.000 Rp. 25.000
3 Maret 2021 5 Rp .25.000 Rp. 125.000
4 April 2021 1 Rp .25.000 Rp. 25.000
5 Mei 2021 3 Rp. 25.000 Rp . 75.000
TOTAL Rp. 300.000

Terbilang: Tiga Ratus Ribu Rupiah

Mohon pembayaran dapat di transfer melalui :

Bank : BPD Sulselbar

Nama : Syamsidar
No. recening : 041-201-0000-17656-4

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terikasih

Dikeluarkan :Bantaeng
Pada tanggal: : 2021

Kepala Puskesmas Lasepang

Akbar Arfa, SKM

NIP: 19730114 200604 1 003