PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
Alamat :Jln. Bapak Isna Desa Sukarema Kec. Lenek Kab. Lombok Timur, KodePos :83653
Email : pkmkalijaga@yahoo.com

Nomor : 445/ /PKMK/II/2022 Kalijaga, 28 Juli 2022

Lampiran : 1 Berkas Kepada :
Hal : Tagihan Biaya Pengepakan Dan Yth. PPO GF-TB Provinsi NTB
Pengiriman Spesimen Dinas Kesehatan Prov. NTB
Di-
Mataram

INFORMASI TAGIHAN

Dalam rangka penatalaksanaan pemeriksaan TB di Indonesia yang mendapat dukungan

pembiayaan oleh The Global Fund, untuk itu kami mengajukan tagihan biaya pengapakan dan
pengiriman specimen untuk pemeriksaan Test Cepat Molekuler (TCM) sejumlah Rp. 1.475.000
(Satu Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) agar dapat dibayarakan melalui
rekening sebagai berikut :

Nomor Rekening : 161-00-0775572-6

Nama Rekening : LIDYAWATI SOFYAN
Bank : Mandiri Cabang Selong

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalijaga

NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns

NIP. 19770202 199803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
Alamat :Jln. Bapak Isna Desa Sukarema Kec. Lenek Kab. Lombok Timur, KodePos :83653
Email : pkmkalijaga@yahoo.com

JUSTIFIKASI PENGIRIMAN SPESIMEN TB OLEH PETUGAS PUSKESMAS KALIJAGA

Berdasarkan keberadaan tenaga ASN yang cukup di Puskesmas Kalijaga maka untuk
memaksimalkan kinerja petugas dan memudahkan pelayanan tentang pemeriksaan TB maka
diputuskan bahwa pengiriman specimen dahak ke fasilitas TCM (Puskesmas Aikmel) tidak
menggunakan kurir dari pihak ke dua.

Kalijaga, 28 Juli 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalijaga

NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns

NIP. 19770202 199803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
Alamat :Jln. Bapak Isna Desa Sukarema Kec. Lenek Kab. Lombok Timur, KodePos :83653
Email : pkmkalijaga@yahoo.com

DAFTAR JASA PENGEPAKKAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN PUSKESMAS KALIJAGA

No Bulan Pengepakan Pengiriman Volume Unit Cost Total

1 Mei 2022 7 5 12 Rp. 25.000 Rp. 300.000

2 Juni 2022 38 9 47 Rp. 25.000 Rp. 1.175.000

TOTAL Rp. 1.475.000

Kalijaga, 28 Juli 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalijaga Yang Menerima

NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns LIDYAWATI SOFYAN, S.Si

NIP. 19770202 199803 1 001 NIP. 19840101 2007 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
Alamat :Jln. Bapak Isna Desa Sukarema Kec. Lenek Kab. Lombok Timur, KodePos :83653
Email : pkmkalijaga@yahoo.com

KWITANSI

Sudah terima dari : RPL 140 PDH P2PML NTB UNTUK 2957VBGA
Kepada : LIDYAWATI SOFYAN, S.Si
Keterangan : Pembayaran Biaya Pengiriman Dan Pengepakan Spesimen Puskesmas
Kalijaga Ke Puskesmas Aikmel Dari Bulan Agustus s/d Desember 2021.
Jumlah : Rp. 1.475.000
Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Kalijaga, 28 Juli 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalijaga Yang Menerima

NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns LIDYAWATI SOFYAN, S.Si

NIP. 19770202 199803 1 001 NIP. 19840101 2007 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
Alamat :Jln. Bapak Isna Desa Sukarema Kec. Lenek Kab. Lombok Timur, KodePos :83653
Email : pkmkalijaga@yahoo.com

Nomor : 445/ /PKMK/VII/2022

Lampiran

Copy Buku Rekening

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalijaga

NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns

NIP. 19770202 199803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
Alamat :Jln. Bapak Isna Desa Sukarema Kec. Lenek Kab. Lombok Timur, KodePos :83653
Email : pkmkalijaga@yahoo.com

Kalijaga, 28 Juli 2022

Nomor : 445/ /PKMK/II/2022 Kepada

Lamp. : 1 (Satu) Exp. Yth. PPO GF-TB Provinsi NTB Dinas
Perihal : Penunjukkan Rekening Kesehatan Provinsi NTB
di-
Tempat

Bismillahirrahmannirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabara kaatuh.

Bersama ini kami sampaikan penunjukkan rekening dalam rangka pelaksanaan

pengelolaan Kegiatan Transport dan Pengepakan Sputum yang dibayar dari The Global Fund
Komponen Tuberkulosis ke Puskesmas Kalijaga agar semua dana yang bersumber dari The
Global Fund Komponen Tuberkulosis dapat di kirimkan kerekening sebagai berikut:

Nomor Rekening : 161-00-0775572-6

Nama Rekening : Lidyawati Sofyan

Bank : Mandiri Cabang Selong

Demikian untuk menjadi perhatian, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalijaga

NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns

NIP. 19770202 199803 1 001