3.7.1.b.3 Ceklist Persiapan Pasien Rujukan
3.7.1.b.3 Ceklist Persiapan Pasien Rujukan
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN
Jalan T. Umar No. 196 Desa Penanggalan Barat
Kecamatan Penanggalan Kode Pos 24882
Hp. 081311358611 Email : puskesmaspenanggalan2017@gmail.com
NAMA :
TANGGAL LAHIR/ UMUR :
ALAMAT :
CEK LIST
KELENGKAPAN
NO TIDAK
RUJUKAN ADA
ADA
1 Transportasi Rujukan
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan / asuransi kesehatan
8 Obat-obatan :
IV Line
O2
Penanggalan,
Ttd petugas
(................................................)