PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN JI, Teuku Umar Desa Penanggalan Barat Kecamatan Penanggalan Kota Subulussalam Telp. 0627 - 31142 CATATAN REKAM MEDIK @ C 2027 Cuy203 C+ 2028 TAHUN ray 2024 r 2029 CC) 2025 C_) 2030 C2026 = C_—=«*Si st RAS LIA BA Lele NAMA PASIEN NO. BPJS NIK UMUR/TANGGAL LAHIR :..08. JENIS KELAMIN :Li © J ALAMAT NO. TELP/HP HEREREOOS Ek MEDIK INI BERSIFAT RAHASIA. NG MEMBAWA KELUAR DARI UPTD PUSKESMAS PENANGGALANPEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN Jalan T Umar No. 196 Desa Penanggalan Barat Kecamatan Penanggalan Kode Pos 24882 Hp 081311388611 Email» pyskesmaspenanggalanz0 17@amail.com NG VISUAL RAWAT JALAN > Rasta Brcte + Povcrnegpaen Wadd Tanggal Lahit/ umur : 24 /o4~ 14) Resiko Jatuh |PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN velan T. Umar No. 196 Desa Penanggalan Barat Kecamatan P. Kode Pos 2 1311358611 skesmaspenanggalan20 cot GAWAT DARURAT MEDIS. : ay. NAMA PASIEN Sositin te atuspecawinan Sudan Waiean JENIS KELAMIN pris CS Perempuan No > TANGGAL LAHIR oN Usia S2 Bian, PEKERIAAN NoNIK/SIM/ Passport BPI5 000122480321 AuAMar Breer, Hole TANGGAL TY 20% tam 08.35 TRIAGE STATUS [J merah A kuning SB Hijeu MM Hitam 1. Kesadaran Sadar (D kesadaran Menurun 1 Tidak sadar Ci cetisah 2 Pemnatasan a Normal — EI sesak sumbatan in nates _] Tidak Bemafas 3 Sirkulasi A nacinormat 2) Avitenia TF Hentisantung Pendarahan PER LONGAN penTAMA sam; 08-35 wi TINDAKAN RESUSITASI: 1 Jalan Nafas Or Cttvperesstensi (Cheersintanjaton nates CJ intubasi 2 Bantuan Nafas (Breathing) sD) Mulut ke Mutat Ceagand Mask 1 bag and tube 3 Sirkulasi : CUmassagejantungtuar [__] Balut Tekan Coperast ANAMINESE. KELUHAN UTaMA: "ase" otony pe tee a Teriarnn Pann SGak 4 W bem, E eedun eR any TT wart BAL babe, aeons G4), Penueanen ska aa era Aecelatzn lan jugs meant cidera/keeltannya berdaba f SO Pl see dy), ¥ Tuall), wuriah Gh, myer tepain 0) fl wu Senneaiiie Dee Ape thdan Ferber RIWAYAT PENGOBATAN 4 Anon RIWAXAT ALERGI 2 (ef Tidak CJ Ya (jeloskan) PEMERIKSAAN JASMAN! ‘Skala GCS £4 iS MG 5:15 kesadaran Resp Rate ? ae mmhg ‘Tek darah + Nols HO. Paru Tho: ver Orie), Cle), wh COD, wrtalne (e), Myer Heke 2 Coop,es [)apio1061 : [[_] wsoratorium 2 OCs 5g mu /AL (02. 40) LAINNYA, : No DIAGNOSIS KERJA Eo ‘KODE ICO 10 1 0M fe 2} Prrontagr abut Gus TP Pans Nagy. Rreumontn PEMBERIAN TERAP! OBAT : i “Tanggal dan Jam_ nama jenis obat/cairan _[dosis cara pemberian yu/ 2 Or 3 ff ME: 4 oe vact veges] WW 4 04. os Faibdin tee Teewu en On 25 LE WH MeL 2 ged (7 Tog nan Tees Tremp 316 | Wht @) ment (4 Teen wane oll Telchan Parat Tt J 2039 oe tap Ce, sa is | 37. 8 es Zemanta] q | PENGOBATAN DIAKHIRI Soh git: a dvetcer 0 % EO Mec, fon tach Peipouth enor , Rob Tape eater bortung on eee é Sint ‘ Herp brevyeluh (etm SD Kerk fupar Verte fam vernal. « Fajute dow Farr & Mup ope | RENCANA TINDAK LANJUT EE Pe Keluar dari IGD Tanggal: V/\' /romy_ Jam peer oo aaa Fob. Suhhicsaton Z indikasi Medis [—] Atas permintaan sendiri 1 kontrol ulang, + Tanggal dam:PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESELATAN, UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN X Jalan T Umar No. 196 De satan Penanggalan Hp 081311358611 Email_puskesmasper SENERAL CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini canes Nava Nama Nomor BPJS / NIK OO AN & _Umur; tahun Alamat Rewermecarern were Nomor telepon OO -PORL~ 45> Nama pasien yang berobat Las " a Bune > Hubungan dengan pasien— : [V7 Ayalvibut ‘SuamidIstri* ‘| Anak Lainnya: ‘Tanggal lahir pasien ¥ VA- 4-197 1 Pembiayaan (J Pribaai hed sris Asuransi lain HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN 1. HAK PASIEN 1) Memperoleh informasi mengenai tata tetb dan peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Penangealan. 2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3) Memperoteh layanan yang manusiawi, ail, jujur dan tanpa diskriminasi, 4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur “ operesional. 5) Memperoleh layanan yang efekti dan efisien schingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 6) Mengajukan pengaduan atas kualitas yang didapatkan. 7) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya 8) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan. medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, 9) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yany akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 10) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan 11) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya 12) Memilih dokter atau tenaya keschatan sesuai dengan keinginannya 2. KEWAJIBAN PASIEN ) Menaat sata peraturan dun tala tertib yang berlaku di UPTD Puskesmas Penanggalan, Membawa arta berobat, artuidenitas (KTP, BPIS, KK) asl fotokop. uh segala instrukstdokter dan perawat dalam pengobatannya kan informast dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderta kepada yang merawat i seyala hal yang tela disepakatiperanjian yang telah ibuat ina rjukan ke rumah sak tas permintsan seni tetas dirwjuk tas ndkast med StnCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERIN1 (UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN) GRASI aac SE i — ss Pasian Prev | se 4-4-1971 | ‘Unit! Profesi 7 ‘SOAP: SUBJEKTIF, OBJERTIF, ANALISIS | Nama Jelas dan | Verifikasi DPJP_ ‘Tanggal / Bagian DAN PLANNING Tanda Tangan | (Nama Jelas dan Jam ‘Tanda tangan) Gtr Plan EMP lef \oo Rrawr Peet ¥ mr ) Ki-aan OTs Mors th oN 1x7 BR D1, Bt Oe 0g: *wi Ly ‘ As Polen Terai ates Risin, ae ue Ge pisiauat Pi-volebows dem \eulke| Wh werrpy lb Kitten - Pen 09 tL” - De PR Secu Peleae ate Darcie No Ru 524 Taare TT re | Meme | “Pesmigpec ihe Fema PUMP RINT AH ROTA SURLLESSAL AM. DINAS RESEILATAN UPTD: PUSKESMAS PENANGGALAN puskesmaspenarggaian2017@amallcom INFORMED CONSENT Pelugas Pelaksana Tindakan aye nav evens Hoa roreas aaa rea ea NO JENIS INFORMASI _PEMBERIAN INFORMASI Later 5. ISI INFORMASI Diagnosa dan | keadaan kesehatan | pasien Deke T. Leadon Lema ‘Name dan tujuan tindakan Bracers — \utae . Weiss Cat ‘Alternatiftindakan lain dan masing- | masing resikonya | Resikxo dan \wreesi ” ran wie ad Bone 3 Lain Tain ipammadipenentnn etme sive ey eceencan te fat ses a oe dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas ‘bahwa oleh karona limu Kedokteran bukaniah ilmu pasti, maka saya tidak akan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas. Saksi Penanggalan, » _ /tyov= 2023 purul: OP 4o_wiB Petugas Keluarga Pasion aePEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN Kecamatan Hp. 081311358611 Email: uskesmaspenangaalan2017;@amail com ‘SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ‘Nama Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap Diri oc ae eae Umur Jenis Kelamin ; Leki-teki/ Perempuan Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama jukan dan reso jikaruukan tidak dilakukan, Demikian pemyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari ‘Tanda tangan & Nama Jelas randa tangan & Nama Jelas) (Tanda tangan & Nama Jelas)PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN Jalan T. Umar No. 196 Desa Penanggalan Barat Kecamatan Penanggalan Kode Pos 24882 Hp. 081311358611 Email Nomor — : 853 /64(7x| /202 Kepada Yth Lampiran. Perihal No.Rujukan : Di Tempat Salam Sejawat ‘Mohon pemeriksaan, perawatan dan Pengobatan selanjutnya penderita Nama + Basia Bulele Umur 2 W-o4-1aty Agama + evisten inn Seal bea © Revanagatan \nobie Roma * 6001122900 321 Yang kami rawat dengan Keluhan fers Peak, bertur, Pemeriksaan =: \ ee om dae lente | a. Tinggi Badan: ljoCM b. Berat Badan : fo kg ¢. Lingkaran Perut : 00 IMT d. Umum 27D (M4, mmbg. Nadi :Rs/t -RR: W Temp : 39/1 2 e. Khusus : f Labolatarium =: 6pS~ 380 -o/AL pxs: partie If fdde bontrol 4 Bren Huby Ths : 301 NC a a PI hee i Deas 7° eee BarFINITE RINT AW ROTA SUMUTESGAT ANT INAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN ‘an Umar 18 Dna Perangatn Barat ecamatn Pragya Pon 0 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN a ae Wate 9) = ra = Tm een = = reir [ro Nik WIS61 6464 4\ 600 | paiwavararnncr ee luwavaratscnars _ Jaya yt Francs Dr dire lecoa reg NOeternin tre outa Migr Scena CoB tg ak No ve — retool Nop M42 Sint Satie ea Gem carne 1g frog fan & Permikahan | ai z ye mes vial era Hi Perai Mati Ceres: fe asian Ser ces la has ds Stan oa. o souks fen kanes a oe [retyar doh fedora __[]feena, Sehuthan a TeOR ST SVR See Ly [rnin Nor al ewe Maman Scrernng Ton! (MSE) Pane Mena permanganate isan Ya apm t smak pase hernng Lens pra talon hen mal” ag a be Porn mei he nis th SchonREKAM MEDIS KARTU PASIEN RAWAT JALAN NAMAUENGKAP—— postua Bulele No Rekam Medih KEPESERTAAN a ~ 1 [__ fq Netpormin far ani tay Mb Beta re tab, (Paratopiery satus pemcawinan POSE rs ATTEN feaseenaen eoran rgrorme W026 904 1 060 | Pecan Fagen eA WATTERS = mar eure ferengpawn induk obat C-) 901x079, Terman JAnamnese / Allo Anamnese satsien, Pemeriksaan Fi SS" Wolpe meg ars Vezet lt Jey LZ) “8 goaim me Sef Auuhan ceoerawotan Xe A Sum Bb % eo oe ee shan Ge lp ooh =piet Renda Sula engana Pemerigaan Pann Gop. 342 “#6 ~ Winn coat terat ie lerctvon Win