PEMERINTAI KOTA SUBULUSSALAM. DINAS KESEIATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN ‘Jalan T. Umar No. 196 Desa Ponanggalan Barat ‘Kocamatan Ponanggalan Kodo Pos 24882 INFORMED CONSENT Nama Nasi Rrcle No. RM sre TolLahidUmur’—DA= 4aigar 7 Se Te | Alamat PEMBERIAN INFORMASI } Petugas Pelaksana 1 Tindakan (que 6 Pember Informasi avons $ 1 ‘Penerima Informasi*) Taartanss 1 Dae St Sat an Raton oma ia pena a ST WaT 1 NO | JENIS INFORMAS! TSI INFORMASI PARAF | (esi pavenrsy T | Diagnosa dan keadaan kesehaten | a Wie T] 1 \aeadoon Neat, wa pasien 2 2 | Nama dan juan tindakan Reresamar tabs (\eractrass Lairea) aK | Atematftindakan lain dan masing- ie wh tmasing reskonya 4 | Resiko dan aA ompikasi yang = rmungkin teriadi \wpeess 3 | Prognosis terhadap x tindakan Dria ad Ror a © _| Perkiraan baya tindakan z x 7 [tain=tain = F Dengan ini menyalakan bahwa saya flah menerangkan halhal di alas secara benar | TD Peroeomss dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / ‘potugas yang memberikan informasitindakan)“) ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN “Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama: _fétaTemo: Lal os ‘Umur : 2.3. tahur LakHakiPerempuan, alamat Dengan ini menyatakan SETUJU | THAK-SETUYU untuk dilakukan tindakar E erehoel ane terhadap saya /. Lekitaki/Perempuan, alamat ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul. ‘Saya juga menyadari bahwa oleh karena imu Kedokteran bukanlah imu past, maka saya tidak akan ‘menuntu akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah djlaskan di ata. Penanggalan, ‘nso 2623 pukul:_op10_WIB fo 1 1 Yang menyatakan Saksi Petugas"™ Pasien* Petugas _Keluarga Pasien Lamy tS) (orion laud Seric dC © Dipindai dengan CamScanner