2 9° Nvivoonwnaasvnsaysnd [ |[ || || |[ |Lcjo[wis) 2 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PENANGGALAN JL Teuk Kee: ‘u Umar Desa Penanggalan Barat amatan Penanggalan Kota Subulussatam Telp. 0627-31142 2 CATATAN REKAM MEDIK OAT oe C) 2018 TAHUN (_) 2019 ©) 2020 NAMA PASIEN NO. BPJS UMUR/TANGGALLAHIR JENIS KELAMIN ALAMAT NO, TELP/HP RAHASIA CONFIDENTIAL REKAM MEDIK INI BERSIFAT RAHASIA DAN DILARANG MEMBAWA KELUAR DARI PUSKESMAS PENANGGALAN THIS MEDICAL RECORD IS CONFIDENTIAL, AND IS NOT ALLOWED TO BE TAKEN OUT FROM PUSKESMAS. PENANGGALAN RM iy i) [_} = L_} _) L)} = = @ Dipindai dengan CamScannerCC ‘ PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUN) ne re KKepacle Y Ik f cheg Go PRM ce : pena Kenia Meher Lanyurear pembesar oat geste — tpde Cixsckeb) pate pene e ase a i Anita Banent dan mencattim han PERSETOIUAN a PeRUBANAN RESE_ rds fore TR 0b x aie ‘naan Tena OL paren ay [orn chorl 7 Daa Dawe @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN Jalan T. Umar No. 196 Desa Penanggalan Barat Kecamatan Penanggalan Kode Pos 24882 Hp. 081311958611 Email: puskesmaspenan 017 @amal. SKRI IG VISUAL RAWAT JALAN Apia DANCIN Nemornm : GY6Y nanggaan Resiko Jatuh ‘Nama Tanggal LahirfUmur : 92 -08 - 200] Alamat © Menggunakan alat bantu jalan o/Kondisi © Nyerihebat_ | o Tampak Tanda |o Tidak tian sadarkan dit | o Nyeridadn iri | pucat/Iemah sui || Gage pole Gejata | Upinasen | menilarsampai | o Bate fj © Tidak punggung ‘© Sempoyongan Mengettskan bernafas atau | 0 Trauma Luka | o Nyeri gigi a kesulitan | o Pasien penutup pai bernafas kecelakaan setidaknya satu Nadi tidak mata teraba enti jantung o Kejang, berulang atau kejang lama u @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM DINAS KESEHATAN wes } UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN ‘‘- ) Jalan T, Umar No. 196 Desa Penanggalan Barat Kecamatan Penanggalan Kode Pos 24882 Hp, 081911358611 Email: cuskesm: jan2017@amall.o PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah i ARLHTA_- DknicIN Nama i Nomor BPJS / NIK OO00TLGL10 SS umur;_9%_ tahun ‘Alamat Renangoalm Nomortelepon Nama pasien yang berobat ARHTA Barcrty Hubungan dengan pasien —: [_] Ayah/Ibu* Suamilistri® [7] Anak (J bainnya: Tanggal lahir pasien : DD -0B - 2001 Pembiayaan :L_] Pribadi PJs Asuransi lain HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN 1 HAK PAS! 1) Memperoteh informasi me: Penangyalan, 2) Memperote informast tentang hak dan kewajban pasten. 3) Memperoieh layanan yang manusiawt adi. juju can tanpa diskriminast 4) Memperoleh layanan keschatan yang hermutu sesuai dengan slandar profesi dan standar prosedur ai tata tertih dan peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas 5) Memperoleh laynnan yang efekti dan elisien sehinggn pasicn terhindar dari Kerugian fisik dan materi 6) Mengajukan pengaduan atas kualitas yang cllapatkan 7) Mendapatkan privasi dan kerahasinan penyakit yang didcritaermasuk data-data medisnya, 8) Mendapaikan infermmsi yang melipati dingnosis dan (aia cara tindakan medis, tujuan tindakan. mnedis, allerati lindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. 9) Memiherikan persctujuan atau menolak alas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya, 10) Memperoleh keamanan dan kesclamatan dirinya sclama dalam perawatan, 11), Mengajukan ugul. garan perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dit 12) Memilih dokter atau tenagn keschatan sesuai dengan keinginannya, 2. KEWATIBAN PASIEN 1) Menaati segala peraturan dan tata terib yang berlakw di UPTD Puskesmas Penanggalan, 2) Membawa kartu berobat, kartu identitas (KTP, BPIS, KK) asli/fotokopi 3) Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pergobatannya 4) Memberikan informasi dengan jujur con sclengkapnya tentang penyskit yang diderta kepada dokter yang merawal $) Memenuhi segala hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat, 6) Tidak nema rujukan ke rumah sak sas pemintaan send tet dryjuk ats inks! med asi medis, @ Dipindai dengan CamScanner‘Dengan ini menyatakan PERSETUSUAN tentant: 1, HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN Dengan menandatangani dokumen ini says mengakui pada proses pendaftaran untuk mendapatkay perawaten di UPTD Puskesmas Penanggolan saya mendapalinformast tentang hak dan kewajiban pasien. 2. PERSETUUAN PELAYANAN KESEHATAN Saya memberkan perslyjuan unk mendapatpelayanan keschatan di UPTD Puskesmas Penangualsn dan dengan ini saya meminta dan memberkan huasa kepada UPTD Puskesmas Penanggalan (doker, perawat dan tenaga keshatanIsinnys) ntuk memberikanasuhan perawatan, pemeriksaan fiik dan prosedur diagnostik dan/tau terapi yang diperiukan atau disarankan dalam perawatan pasie, Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan diagnostk rutin termasuk tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular intravenous, dan prosedurinvasflainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasang alat Keschatan (kecuali yang membutubkan perstujuan khusus/tenulis), dan pengambilan darah untuk jpemerikszan laboratorium atau pemeriksaan yang dibutubkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman, 3, AKSES INFORMASI KESEHATAN * ‘Saya memberikan kuasa kepada setiap dan seluruh orang. ya ddanvataw memberitahukan informasi keselstan kepada pembert Kesehatan yang lain yang (urut merawat pasien selaina di UPTD Puskesmas Penanggalan int merawat pasien untuk memeriksa 4. RATIASIA MEDIS Saya memahan hahwa di Puskesmas Penanggolan a saan unformasi mes halk untuk Kepemtingave perowatan dan pengohatan, pens kecuali pasien mengunghaphan send Saya membenkan wewenang hepwula UPTD Puskesmas Pe imedis bila dipertukan untul memprnses Alain Asuranst atau Leb Imemberihan wewenang hepada LIPTD Puskesmas Pen psien kepada anggota heluargs yang bernama lan untuk memberikan informast Pemerintahan tainnya, Saya berikan infromasi medis 1 2 n PRIVAS Jvinkan (corel salah satu) UPTD Puskesmas Penanggalan Saya_mengizinkan/idah mer oxang yang akan menengok pasien, Bila tidak mengizinkan iemberikan akses bagt keluarga serta or akses nama-nama yail 1 2 3 6, BARANG PRIBADI Saya memahami bahwa UPTO Pushesmas Penanggalan tidak bertangeung jawab atas semua Lehitangan barang. milik pasien dan heluarga pasien dan secarn pribadi bertanggung jawab penuh atas barang-barang berhanga tersebut 7, PENGAJUAN KELUHAN naan Rt eye aes meine fora tetany aye cars meng an meng {eluhanterkit pelayanan medis yang diberikan, Saya setuju untuk mengikutitatacara mengajukan keluh sesuaiprosedur yang ada i cue Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju de sepenuhnya setuju dengan setiap pemyataan yang terdapat pada formulir {ni dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh Penanggaln, 0% ~ 03-2003 jam 10 Carp Pemberi Informasi Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab nit e Tanda tangan da fangan dan name lengkap Tanda tangan dan nama lengkap @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAT ROTA SUHULINS: DINAS KESENATAN UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN No. 198 Dea Penanggaan Bae, erargglen Kose Po ak? Bustesranpenongaanz0\7@ pred com TREK TEDS PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN G26y oor a Bangi Sale TST =a para ie en, en or Ta Sahar utr = a Fase au ar EWAVATATERGT Taf nn sae AUWAYAT KESEILATAN jax ‘Riwayot Penyakie Terdabwht Ade 1 inva Pat Korps sre wel [aoa rope fetes sg At) Ade Fars Te STAT iste hah i te teense — BD Items fo Sr Set Se Toh fora a ts Scat ce ie leper ¢ & STATUS RIOTOGIS. SASIAT. ERONOATE 7 iS) Fates Roe son entah Co Na TWnngadkoes AngpeeKckonss [Uta Te toa Kovonyuon rb RZ] oto Ya Woah one se | mara fea Rago A fing Mag isha st : Hacer %\ (4 i : 28 terabasas TVORRETFTATTTSRIETTOT STEIN eo Se ets thn Gangion Maas ngs Pe omen (Ganga rerio ult ‘Gangean Ces Tabs a Fsrnal Fas d Keron Peawatan i radon as Nye etm sen Kear tema ey fer lsravus surRist [icning Nr al Dengan MonuritionScrctnig To! (MIST) Posen Mengaam penuruan brat fan yang iene ingen de Yuan eke Sida ieee vu.alayemmuanetboinsbaah pth en maa sin rng en as ma clon mak Paes tang dengan agro thas Bacar Vous, [bm Jang’ iy a Prornan uth Krs bane Setn frat star Stor 2 mak see bens mars. Ao a lassrswear nistkO SATOH Je Petntan crs bean pase sa sn path pion omy a cnbrg Garren) tin eres ane Ce haw ls apsah psn maneean igs urs i eT Tae ‘eat yang melutan pagan @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAN ROTA SUAULUSGALAN DINAS KESEMATAN, UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN "nan Urar No.1 Desa Penang Ba ecarolanPearapasm tosh Pon 3082 casa1taab tt Eat puneanangennggaanN 7G gr com PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN tems if Resins = cue SekararRCT Pare fEAteatsuse adn ‘Rroayat Penyabit Tends Ade beoeioe Be te inisromtea an rate aT ae Br me ae 8 su EY tenor borne ee oth Mesa Choma mn ele Cates a ES” Chasen seater = = fs tect ras le kctsnOn twas Meleuitin Seeceing Tol (151) Lrares wurst Sng Ara Dean ena aen Meni yom er ia ee: Pea pn akin pn arog are Ee Vi ‘ano vss Mh ns aor Stan Pen meen poston [ong Gina a Prurnan mts Fr see Jr Str: 2 maka posen bens maou kl serene a ee Soeeceee ret te | cornea om ns ere Merenmsgs Seen TS ‘Beas ngcagsy_ eth } Lara SRT RTE TAN TTT NETO INTIS cosa a ane ro Doeee (Gagpan xit J a eg ‘Gmpgan Cs Tab ve atari ington an 6 un sth Sirens tert hae chk rau man esis ah? Prat yang mean engin G Salis @ Dipindai dengan CamScannerKAM MEDIS Grey RTU PASIEN RAWATJALAN paunccar ANIA - DateiN ERKAWINAN = TUS ERE R a / 22 B70 RO KARTU SFSTN oy mum 0007-90 Mar 6° SRW ER apne 3 dour C- 2 Z 77 He se eae ho Anamnese aie. omentsgan Fisk a can ch to ortrot dean Jasco Pal Bs, hs a Vga CD anbil be fet fe, ssn operant fs” is cm Ella ryte! ee ssghn Gx Makan Pegiet bee foagnoinicox) Tuleaealoss - on OAT envi eso. sengana PemertsaanPenunison, ap ale (Adlsteb ) sik aot smakan Teg aloe’ Tings) Fone - Budephon numer! maser, ye (pst ookter] % cana ulytan Aida ao mae Noranean 1 Snamnese/ Alo Anamnese [iasiza emerkaan Fi sens i 26 te Asuhan Keperawatan ito ke ne ssuhan i | fiagnasa 20) lnesanw: Eso: fencana ai (Paat Dote encana Ruukan @ Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBAN' tAN P, UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN ASIEN TERIN PEGRASE(CPPT) Gon FATA wt gind 62by APTA patcrnt | VL-©B -200\ crifikasi DPJP- Pee Profeesi / SOAP SMASHRTP, OU ASSESMENT eats Jam | DAN PLANNING. Tanda tangan) aor | Anas | 5 abe) 8-29 0 + Ces Gm dug ty ; 1-00 TO 2 ler /OwyP . Box), wi A F 2 Shr re NM: Box o> Ale postsi SenYawan Wmuns Fava ~ Kelaboran dg dokter div Perr Genie Hora (Mate HOGA) ole reload @ Dipindai dengan CamScanner