PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS
Alamat :Jl. Honggowicono No. 5 Pringapus Telp. (024) 6924742
E-mail :puskesmas_pringapus@yahoo.co.id
PRINGAPUS–50214
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

CEK LIST PERSIAPAN RUJUKAN

Nama : L/P

Tanggal Lahir / Umur : / Thn

Alamat :

No CM :

N Cek list
Kelengkapan rujukan
o Ada Tidak ada
1 Transportasi rujukan : Ambulance/ Mobil pribadi

2 Petugas yang mendampingi berkompeten

3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat persetujuan rujukan

5 Form rujukan + resume

6 Menghubungi RS rujukan

7 Pasien umum / BPJS / asuransi lainnya

8 Obat - obatan / alat yang terpasang pada pasien
:
 Obat obatan

 Infus

 Kateter

 NGT

 O2

Pringapus ,…………………..

…….……………………..