BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS
Nama : Ny. U
Umur : 20 tahun
Alamat : Tawang, Sambeng
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Tanggal masuk : 8 Agustus 2016
No. CM : 11071601

Suami
Nama : Tn. D
Umur : 31 tahun
Agama : Islam

1.2 DATA DASAR

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 8 Agustus 2017 di PONED
Puskesmas Todanan pukul 05.20 WIB
a. Keluhan Utama
Kenceng-kenceng
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 02.30 WIB. Kenceng-
kenceng dirasakan semakin sering. Keluar lendir darah (+), keluar air
dari jalan lahir (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, gerak janin
masih aktif dirasakan. Pasien ke PONED Puskesmas Todanan pukul
05.20.
c. Riwayat Haid
Menarch : 11 tahun

1
 Lama haid : 7 hari
Siklus haid : 28 hari
HPHT : 20 Oktober 2016
HPL : 26 Juli 2017
d. Riwayat Nikah : 1x, 1 tahun
e. Riwayat Obstetri : G1P0A0
1. Hamil ini
f. Riwayat ANC : 11x, di bidan desa
g. Riwayat KB : pil
h. Riwayat Penyakit Dahulu :
Kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit jantung, alergi obat
disangkal
i. Riwayat Penyakit Keluarga :
Kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit jantung, alergi obat
disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :

Suhu : 36,8 °C Nadi : 90x /menit BB : 71 kg LILA : 27

RR : 20x /menit TD : 110/70 mmHg TB : 157 cm SpO2 : 99 %

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor Ø 3mm, RC +/+

Telinga : Disharge (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-), discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-).
Leher : Trakhea deviasi (-), JVP tidak meningkat

2
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm med LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-),gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : membuncit, membujur

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-
Akral hangat hangat
Sianosis -/- -/-
Cap Refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Obstetricus
TFU : 32 cm
Leopold I-IV : Janin 1 intrauterin, presentasi kepala, sudah masuk PAP,
punggung kiri
His : 2x dlm 10 menit (10”-15”)
DJJ : 157x /mnt
PPV : Lendir darah
VT : Pembukaan 2 cm, KK +, bagian terbawah janin turun di hodge 1,
eff 20 %

1.4 DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0, usia 20 tahun, hamil 41 minggu 5 hari
Janin 1 hidup intrauterine
Presentasi kepala, sudah masuk PAP, punggung kiri

3
 Inpartu kala 1 fase laten

1.5 SIKAP
Tunggu dan evaluasi 4 jam
Kosongkan VU
Pengawasan 10

1.6 LAPORAN PERSALINAN

Tanggal/ Nadi, Tensi,

His DJJ Keadaan umum dll.
Jam Suhu
8/8/2017 Nadi : 90x/ mnt 2x (20“) 157 TFU : 32 cm, TBJ : 3255 gram
Pukul 05.20 TD : 110/70 x/mnt Leopold I-IV : Janin 1
mmHg intrauterine, presentasi kepala,
Suhu : 36,8◦C sudah masuk PAP, punggung kiri
VT : Pembukaan 2 cm, KK +,
bag. terbawah janin turun di H1,
eff 20 %
PPV : Lendir darah
Diagnosis :
G1P0A0, usia 20 tahun, hamil 41
minggu 5 hari
Janin 1 hidup intrauterine
Presentasi kepala, sudah masuk
PAP, punggung kiri
Inpartu kala 1 fase laten
Sikap :
Tunggu dan evaluasi 4 jam
Kosongkan VU
Pengawasan 10

8/8/2017 Nadi : 94x/ mnt 4- 145x/ Ibu ingin mengejan, keluar air
Pukul 08.20 TD : 110/70 5x(50”) mnt ketuban dari jalan lahir, ketuban
mmHg pecah spontan, jumlah cukup,
Suhu : 36,8◦C jernih, vulva dan anus membuka,.
Perineum menonjol
VT : pembukaan lengkap, KK -,
bag. terbawah janin turun di H
III+
Diagnosis :
G1P0A0, usia 20 tahun, hamil 41
minggu 5 hari
Janin 1 hidup intrauterine
Presentasi kepala, sudah masuk

4
 PAP, punggung kiri
Inpartu kala II
Sikap :
Pimpin mengejan saat ada his
Pengawasan 9

8/8/2017 4- 145x/
Pukul 08.25 5x(50”) mnt
8/8/2017 4- 145x/
Pukul 08.30 5x(50”) mnt
8/8/2017 Lahir bayi perempuan, berat
Pukul 08.31 badan 3200 gram, panjang badan
49 cm, Apgar Score 8-9-10
8/8/2017 Injeksi Oksitosisn 10 IU
Pukul 08.33 intramuscular, penegangan tali
pusat terkendali
8/8/2017 Placenta lahir spontan dengan
Pukul 08.41 perasat Brand Andrew, kotiledon
lengkap, infark dan hematom
tidak ada
Masase uterus
TFU 2 jari di bawah pusat,
kontraksi uterus kuat
Perdarahan aktif pervaginam 
500 cc
Dilakukan eksplorasi cavum uteri,
evakuasi sisa kulit ketuban,
bekuan darah
8/8/2017 Injeksi Oksitosin 10 IU drip
Pukul 08.45
8/8/2017 Injeksi Metylergometrin 0,2 mg
Pukul 08.55 intramuscular
Kontraksi uterus kuat, TFU 2 jari
di bawah pusat
Perdarahan aktif berhenti
Eksplorasi jalan lahir, didapatkan
rupture perineum grade II,
dilakukan penjahitan dengan
teknik jelujur

KU : baik, composmentis
TD : 100/70
Nadi : 84x/ mnt
RR : 20x/ mnt
Suhu : 36,8⁰C
Status Internus: dbn

Diagnosis
P1A0, usia 20 tahun
Post partum spontan H0

5
 Perdarahan post partum

Sikap:
Diet biasa
Monitoring KU, TV, PPV, TFU
Mobilisasi bertahap
Edukasi ASI eksklusif
Edukasi Higiene vulva
R/
Amoxicillin 3x500 mg
Pamol 3x 500 mg
Hemafort 1x1
Vit A 200.000 IU

Lama persalinan :
Kala 1 : 5 jam 50 menit
Kala 2 : 11 menit
Kala 3 : 10 menit
Total : 6 jam 11 menit

Jumlah perdarahan : 600 cc

1.7 PARTOGRAF

6
1.8 CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Catatan Kemajuan Sikap

8/8/2017 S : Nyeri luka jahitan Sikap:
Pukul O: Diet biasa
KU : baik, composmentis Monitoring KU, TV, PPV, TFU
12.00 TD : 100/70 Mobilisasi bertahap
Nadi : 84x/ mnt Edukasi ASI eksklusif
RR : 20x/ mnt Edukasi Higiene vulva

7
Suhu : 36,8⁰C R/
Status Internus: dbn Amoxicillin 3x500 mg
BAK : belum Pamol 3x 500 mg
BAB : belum Hemafort 1x1
ASI : +/+ sedikit, engorgement (-) Vit A 200.000 IU
PPV : lochea

A:
P1A0, usia 20 tahun
Post partum spontan H0 dengan
perdarahan post partum