LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG PRIA 25 TAHUN DENGAN NEGLECTED FRAKTUR

SEGMENTAL MANDIBULA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Kelompok B

Pembimbing :
dr. Erythrina Permata Sari, Sp.BP-RE (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn J
Umur : 25 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pati
Masuk RSDK : 13 Juli 2016
No CM : C593244

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Neglected Fraktur 18 Juli 2016
segmental
mandibular

III PRIMARY SURVEY

Airway and C spine control
Bicara jelas (+)
Airway clear
Jejas dileher (-)
Nyeri saat menggerakkan leher (-)
Breathing and ventilation
RR = 18x / menit, regular, retraksi dinding dada tidak ada, trakea ditengah
Breathing adekuat
Circulation
N = 90 x / menit ,regular, isi dan tegangan cukup
TD = 110/80 mmHg
Disabillity
GCS E4M6V5 = 15, Pupil isokor : 3mm, Reflek cahaya +/+
Eksposure
Jejas yang mengancam jawa (-)

IV ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di Rajawali 1B RSUP Dr Kariadi Semarang
tanggal 18 Juli 216
Keluhan Utama : nyeri pada rahang bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 2 minggu yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalulintas saat
mengendarai sepeda motor. Sepeda motor pasien bertabrakan dengan sepeda
motor orang lain sehingga pasien langsung tidak sadar. Pasien dibawa oleh
penolong ke RS Pati, dilakukan perawatan luka di wajah setelah itu pasien
dipulangkan.
± 1 minggu yang lalu pasien periksa ke RSUD soewondo pati, karena
masih merasa nyeri pada rahang bawah dan dilakukan pemeriksaan rontgen.
Pada pemeriksaan rontgen didapatkan patah tulang dibagian rahang bawah,
lalu di rujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat trauma sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi : cukup

V PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran :Compos mentis, GCS 15
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x/menit
T : 36,8 °C (axillar)
Nyeri : VAS 3-4
Kepala :
Mata : tidak terdapat konjungtiva palpebra anemis -/-, gerakan
bola mata normal, diplopia (-)
Telinga : tidak terdapat discharge
Hidung : tidak ada discharge, tidak ada napas cuping hidung
Mulut : terdapat pembekakan pada rahang bawah sisi sinistra
Tenggorok : tidak ada faring hiperemis
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : Statis : Hemithorax kanan=kiri
Dinamis : Hemithorax kanan=kiri
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) , ST (-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm med LMCS
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada venektasi
Auskultasi : Bising usus (+) N, tidak ada metallic sound
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, supel

Extremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/+ -/-
Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”
 STATUS LOKALIS :
Kepala
Inspeksi : 1/3 atas dalam batas normal
1/3 tengah dalam batas normal
1/3 bawah : eksta oral : terdapat pembekakan pada rahang bawah
bagian sinistra
1/3 bawah : intraoral : Oral higyene baik
Oklusi baik

VI DIAGNOSA KERJA
- Neglected fraktur segmental mandibula
VII MANAGEMENT :
1. Barrel Fiksasi
2. Oral Higyene
3. As. Mefenamat 500mg/ 8jam
4. Pemasangan ORIF mandibula
5. Diet cair
VII. INITIAL PLANS
IpDx : S :
O:

IpRx : Barrel fiksasi, oral higyene, as. Mefenamat 500mg/ 8jam, diet cair,
pemasangan orif mandibula, IDW +IMW
IpMx : Keadaan umum dan tanda vital
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan pada patah tulang pasien