LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 80 TAHUN DENGAN RETENSIO URIN EC SUSPEK

PROSTAT ENLARGEMENT
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Yana Cynthia Dewi
22010115210079

Mentor Residen :
dr. Eko Setiawan

Mentor Senior :
Dr. dr. Yan Wisnu P, M.Kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
 LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status pernikahan : menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Nomor CM : C476309

DAFTAR MASALAH
No
No. Masalah aktif Tanggal Masalah pasif Tanggal
.
1. Retensio Urin 19 Juli 2016
2 Prostat enlargement 19 Juli 2016

ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 19 Juli 2016 pukul 22.00 WIB di IGD )
Keluhan utama : Sulit BAK
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit buang air kecil. BAK kadang bisa keluar
sedikit tetapi menetes. Pasien juga mengeluhkan jika ingin BAK harus mengejan dahulu.
Nyeri saat BAK (+), anyang-anyangan (+), serta merasa tidak puas setelah berkemih,
kencing berpasir (-). Urin bewarna kuning jernih , darah (-), nanah (-). Demam (-) tidak
tinggi, mual (-), muntah (-), nyeri pinggang (-), nyeri perut bagian bawah (-). Pasien
berobat ke IGD RS Ketileng dan dipasang selang untuk kencing. Keluhan hilang timbul,
membaik setelah pemasangan selang kencing dan kembali muncul saat pasien mengangkat
benda berat. Pasien sudah 3 kali dipasang selang kencing.
 2 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa BAK. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri
pinggang (-), nyeri perut bagian bawah (-). Pasien kemudian berobat ke IGD RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penderita pernah menderita penyakit ini sebelumnya sebanyak 3 x dalam 3 bulan terakhir
Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut (-).
Riwayat kencing berwarna merah (-).
Riwayat kencing dan mengeluarkan batu (-).
Riwayat operasi daerah suprapubik (-)
Hipertensi (-)
DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita sudah tidak bekerja. Tinggal bersama anaknya yang sudah bekerja sebagai
pedagang di pasar. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas III.
Kesan : Sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 19 Juli 2016)

Keadaan umum : compos mentis, tidak tampak kesakitan.
Status Generalis :
Tanda Vital : Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu (axillar) : 37 0C.
Kepala : Mesosefal, turgor dahi normal.
Mata : Konjunctiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat (-)
Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjat tiroid (-)
Thoraks :
- Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis.
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis 2 cm medial linea medio clavicularis
sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung murni, bising (-), gallop (-)

- Abdomen : Inspeksi : cembung, tampak bekas operasi di regio

hypogastrium
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel,nyeri tekan abdomen (-),Balotement ginjal (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok costovertebra kiri (-)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis :
Regio flank :
I : benjolan (-), datar, warna kulit sama dengan sekitar
Pal : ballotement ginjal (-), massa (-)
Per : Nyeri ketok sudut costovertebra (-)
Regio suprapubis :
I : datar, bekas luka (-), bekas operasi (-)
Pal : distensi, teraba masaa (-), nyeri tekan (-)
Genitalia :
 I : laki-laki, eritema (-), oue discharge (-)
Pal : Indurasi (-), massa (-)
Scrotum:
I : edema (-)
Pal : Teraba 2 buah testis, nyeri testis (-)
Anoperineal :
I : massa (-)
Rectal toucher : TSA normotons, ampula recti tidak collaps, mukosa licin,
massa (-), nyeri tekan (-)
Prostat : Sulcus medianus datar, laterolateral 2,5cm-2,5 cm, permukaan rata,
nodul (-), konsistensi kenyal, simetris, nyeri tekan (-), polus anterior tidak teraba.
Sarung tangan : Feses (-), lendir (-), darah (-)

DIAGNOSIS
Retensio urin e.c suspek prostat enlargement

INITIAL PLAN
IpDx :
S : -
O : pemeriksaan lab darah rutin, urin rutin, USG prostat
IpRx : Pasang kateter urin
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, output urin
IpEx : Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
dialami pasien,
Menerangkan kepada keluarga mengenai pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan,
Menerangkan pentingnya banyak minum, dan menghindari mengangkat
benda yang berat.