LAPORAN KASUS BEDAH THORAK VASKULAR

SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN HEMATOTHORAK

SINISTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Yana Cynthia Dewi
22010115210079

Mentor Residen :
dr. Eko Setiawan

Mentor Senior :
Dr. dr. Yan Wisnu P, M.Kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

1
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. N
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Pati
MRS : 20 Juli 2016
No. CM : C594XXX

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 Hematothorak sinistra 21-07-2016

III. DATA DASAR

Seorang laki-laki, 44 tahun,,datang ke IGD dengan keluhan sesak napas
rujukan dari RSUD pati dengan membawa hasil rontgen
1. Primary Survey
 Airway and C-spine Control :
sadar, bicara jelas (+),Sp O2 98%
 Breathing and Ventilation :
RR 24x/mnt
Inspeksi : Tampak jejas cekung di hemithorak kiri setinggi
SIC 5
Statis : hemithorak kiri cembung
Dinamis : hemithorak kiri tertinggal dari
hemithorak kanan
Palpasi : stem Fremitus kiri <kanan
Perkusi : Redup seluruh hemithorax sx
Auskultasi : SD vesikuler +/+, kiri menurun

2
  Circulatian and Hemorrhage Control :
TD 130/80mmHg
N : 86x/menit,isi dan tegangan cukup
Perdarahan (-)
 Disability :
GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor Ø 2mm, Light reflex (+/+)
 Exposure :
log roll : jejas (-)

2. Secondary Survey
a. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan utama : sesak terus menerus
1 hari sebelum masuk RSDK pasien mengalami kecelakaan saat
sedang mngendarai motor, rem motor blong kemudian jatuh ke jurang,
pasien tidak mengingat mekanisme kecelakaan yang pasien alami.
Sesaat setelah mengalami kecelakaan pasien sadar tidak pingsan dan
oleh orang disekitar pasien dibawa ke RS soewondo, pasien merasakan
sesak yang terus menerus,sesak semakin lama semakin bertambah,
sesak bertambah bila pasien bergerak miring ke kiri dan pasien
merasakan sesak berkurang jika pasien tidur setengah duduk,pasien
datang dengan sudah terpasang cateter uretra dan infus kemudian
pasien di rujuk ke RSDK di karenakan emfisema subkutis

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, DM disangkal.
Riwayat trauma dan patah tulang sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi dan DM pada keluarga disangkal.

3
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pekerja swasta. Biaya pengobatan ditanggung
Jamkesmas

b. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sesak
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Tanda Vital : T: 120/80 mmHg RR: 24x/menit
N : 86x/menit i/t cukup t : 36,8°C
Kepala : jejas (-), mesosefal
Mata :Konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor Ø
2mm, RC +/+
Telinga : Disharge (-/-)
Hidung :Epistaksis (-/-), discharge (-/-), napas cuping
hidung (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, Bibir sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)
Leher : Trakhea deviasi (-), JVP tidak meningkat
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi :Tampak jejas di hemithoraks kiri stinggi SIC V
Statis : hemithorak kiri leih cembung
Dinamis : hemithorak kiri tertinggal dari hemithorak kanan
Palpasi : stem Fremitus kiri < kanan
Perkusi : redup hemithorax sx
Auskultasi : SD vesikuler, kiri menurun
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm med LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dbn

4
 Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar, jejas (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans
muskuler (-)
Perkusi : timpani, PH (+), PA (+) N, PS (-)
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Pelvis : Inspeksi : jejas (-), deformitas (-)
Palpasi : NT (-), tes kompresi  stabil
Genitalia Externa : laki-laki,terpasang kateter dbn
Anoperineal : perineal hematom (-)
Ekstremitas : superior inferior
Deformitas -/- -/+
Motorik 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Sensorik +/+ +/+
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Cap Refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Hematothorak sinistra

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin
Hb : 11,7 gr% Ur : 25 mgr/dl K : 4,1 mmol/l
Leu : 11.300 /mm3 Cr : 1,5mgr/dl Cl : 105 mmol/l
Tro : 229.000 /mm3 Na : 138 mmol/l GDS : 141 mg/dl
PPT/K : 14,3 sec
APTT/K : 29,5 sec

5
 BGA
Ph : 7,46
pCo2 : 28,3
pO2 :79,1
PF ratio : 247,18
HCO3 : 20,7
TCO2 : 21,5

VI. DIAGNOSIS KERJA

 Hematothoraks sinistra

VII. INITIAL PLAN

IPDx :S: -
O:-
IPRx : - Infus RL 20 tpm
- Inj.ceftriaxcon 2 gr/24 jam intravena
- Inj Ketorolac 30 mg/8 jam intravena
- Pemasangan WSD
IP Mx : KU, Tanda Vital, pulsasi arteri
IP Ex : - Memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan tindakan
pemasangan selang pada dada sebelah kiri yang akan
dihubungkan dengan tabung untuk mengeluarkan darah pada
rongga dada pasien