ALTERNATIF

PENANGANAN PASIEN
YANG MEMERLUKAN
RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN
No.Dokumen : LH/VII/50/2016
S No. Revisi :
O
Tanggal Terbit : 09 /12/2016
P
Halaman : 1/2
Dr. Firzalinda
Puskesmas Lhoknga NIP.19790219 201001 2 014

A. Pengertian 1. Alternatif adalah cara atau pilihan lain yang biasa

dilakukan
2. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang
diselenggarakan secara timbal balik
B. Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan alternative penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
C. Kebijakan SK KAPUS No/LH/VII/01/2016 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas Lhoknga
D.Referensi 1. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
E. Prosedur/ Alat dan bahan
Langkah-langkah 1. Alat tulis
2. Informed Consent

Langkah-langkah
1. Petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien
2. Petugas memutuskan merujuk pasien yang memerlukan
rujukan
3. Karena keadaan umum pasien yang buruk dan harapan
hidup pasien yang sangat rendah dan pasien atau
keluarga menolak dilakukan,rujukan petugas
memutuskan tidak dilakukan rujukan terhadap pasien
dengan kondisi tersebut
4. Petugas menginformasikan kondisi pasien tersebut
kepada pasien atau keluarga pasien
5. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien mengisi
form penolakan rujukan atas pasien yang sebenarnya
memerlukan tindakan rujukan
6. Petugas melakukan pelayanan kesehatan terhadap
pasien tersebut sebagai bantuan hidup dasar sesuai
dengan prosedur dan fasilitas yang ada di Puskesmas
Lhoknga
1 Bagan alir
2 Hal yang perlu
diperhatikan
3 Unit Terkait 1. UGD
2. Rawat Inap
3. Poli Umum
4. Poli Gigi
5. KIA/KB
 6. MTBS
4 Dokumen Terkait 1. Rekam Medis

5 Rekaman Historis
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
. diberlakukan
 DAFTAR TILIK

Unit : ……………………………………………………………………
NamaPetugas : ……………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan :
……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas melakukan pemeriksaan terhadap
pasien
2 Apakah petugas memutuskan merujuk pasien yang
memerlukan rujukan
3 Apakah petugas memutuskan tidak dilakukan
rujukan terhadap pasien dengan kondisi tersebut
4 Apakah petugas menginformasikan kondisi pasien
tersebut kepada pasien atau keluarga pasien
5 Apakah petugas meminta pasien atau keluarga
pasien mengisi form penolakan rujukan atas pasien
yang sebenarnya memerlukan tindakan rujukan
6 Apakah petugas melakukan pelayanan kesehatan
terhadap pasien tersebut sebagai bantuan hidup
dasar sesuai dengan prosedur dan fasilitas yang
ada di Puskesmas Lhoknga
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,
…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP:
………………..........................