RUJUKAN

No. Dokumen : 440/SOP.213/B.I/II/2018

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 03/03/2018
Halaman : 1/2
UPTD IIN SOLIKIN, S.KM
PUSKESMAS
BANJAR I NIP. 196812301989031007
1. Pengertian Rujukan adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah medis dari
Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih mampu
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan rujukan ke fasilitas pelayanan
yang lebih tinggi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440/Kpts .93/B.I/I/2018 Tentang Rujukan
4. Referensi Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur/Langkah 1. Petugas melakukan pemeriksaan
2. Petugas menyatakan pasien perlu rujukan
3. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk
4. Keluarga pasien dan pasien setuju untuk dirujuk
5. Petugas membuat surat rujukan
6. Petugas membuat surat rujukan kepada pasien
7. Petugas kembali ke Puskesmas
6. Diagram Alir

Petugas melakukan
pemeriksaan

Petugas menyatakan pasien perlu rujukan

Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan

kepada keluarga pasien untuk dirujuk
Keluarga pasien dan pasien setuju untuk dirujuk

Petugas membuat surat rujukan

Petugas Membuat surat rujukan kepada pasien

kembali ke Puskesmas petugas

menulis laporan kegiatan pada
buku kegiatan
7. Unit Terkait 1. Unit BP Umum
2. Pelayanan MTBS
3. Unit Pelayanan Gigi
4. KIA
5. Ruang Tindakan
8. Dokumen Terkait Format Rujukan dan Rekam Medis
9. Rekaman Historis Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan Perubahan
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312
E-mail : pkm.banjar1@gmail.com

DAFTAR TILIK
RUJUKAN

Unit : Ruang Tindakan

Nama Petugas : .........................................
Tgl. Pelaksanaan : .........................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan?
2. Apakah petugas menyatakan pasien perlu rujukan?
3. Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk?
4. Apa keluarga pasien dan pasien setuju untuk dirujuk?
5. Apakah petugas membuat surat rujukan?
6. Apakah petugas membuat surat rujukan kepada pasien?
7. Apakah petugas kembali ke puskesmas?

Pelaksana/Auditor

(...............................)