PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Cigadog No.02, Telpon.(0266)6345478
e-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
Kecamatan Sagaranten-Kabupaten Sukabumi 43181

CEKLIS PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL :
ALAMAT :
NO.RM :
TANGGAL LAHIR :
NIK :

CEKLIS
NO. KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK ADA

1 Transportasi rujukan,ambulan
2. Petugas medis yang berkompeten dan terlatih
mendampingi pasien sebutkan (nama tenaga
medis)
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat persetujuan rujukan
5. Form rujukan +resume medis
6. Menghubungi rs rujukan
7. Jaminan/asuransi kesehatan,sebutkan:
8. Obat-obat

Sagaranten...........20....

Ttd Petugas