PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEI. AYAK
Jl. Dr. Sutomo RT II/RW I No. 86 Sungai Ayak 79586
www.pkmsungaiayak.co.cc sungaiayakhc@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSALIA
NIP : 19880402 201403 2 002
Jabatan : Staf Puskesmas Sei.Ayak

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai beikut :
1. Dokumen –dokumen yang dipersyratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkapdan benar, dan siap audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti penytaan ini tidak benar dan menimbulakn kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sekadau,

ROSALIA,A.Md.Kep
NIP. 19880402 201403 2 002