SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Klinik memiliki kebijakan pelaporan internal Insiden Keselamatan Pasien;

2. Klinik melakukan investigasi apabila terjadi Insiden Keselamatan Pasien; dan
3. Klinik melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar insiden tidak terulang kembali.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan disampaikan sebagai salah satu persyaratan pengajuan
akreditasi klinik dalam rangka relaksasi Pelaksanaan Keputusan Direktur Jendral Pelayanan
Kesehatan Nomor HK.02.02/1/3991/2022 pada pelaksanaan Survei Akreditasi Puskemas, Klinik,
Labkes, UTD 2023. Sebagaimana surat edaran Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/7012/2023 Tentang Persiapan Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium, Unit
Transfusi Darah.

Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Seputih Banyak, 01 Oktober 2023

Penanggungjawab klinik

materai

dr. Wayan Widyana

NIP. 19800221 200804 1 001