FORMAT STANDAR PONKESDES
TAHUN 2019
DESA
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
NO VARIABEL
1 2
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari
Organisasi
B Visi, Misi dan Tujuan
C Alur Pelayanan
D Biaya/tarif
E Jenis Pelayanan
F Indikator Kinerja
G Uraian Tugas
H Perencanaan Kegiatan
I Rekam Medik
J Standar Operasional
Prosedur
K Informed Consent.
: ………………………………………………..............................…..
: ……………………………………../……………………………………….
: …………………………………………………...............................
STANDAR PENILAIAN
3 4
Bupati/Walikota
- Ada, sebagian, SK Kadinkes
Tidak ada
- Ada, ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Ada, dimasukkan file tidak
ditempel di dinding dan
dipahami petugas
- Tidak ada
- Ada, ditempel di
dinding/ruangan strategis dan
mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak
mudah dilihat
- Tidak ada
- Ada, ditempel di
dinding/ruangan strategis dan
mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak
mudah dilihat
- Tidak ada
- Ada daftar jenis pelayanan
UKP dan UKM, di pampang
- Ada daftar jenis pelayanan
UKP saja di pampang
- Ada, dimasukkan dalam
file/tidak ada daftar jenis
pelayanan
- Ada dokumen penilaian
indikator kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen penilaian
indikator kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada
- Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg ditandatangani
Kapus, difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg di ttd Kapus dan
difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas
- Ada rencana kegiatan
tahunan untuk semua
program ditndatangani
koordinator ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/desa/kelurahan
- Rencana kegiatan disusun,
tapi tidak lengkap
- Tidak ada
- Ada Lengkap, sesuai dengan
Standar isi rekam medis
- Ada Tidak lengkap
- Tidak ada
- Ada SOP pelayanan UKP dan
UKM dan dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan UKP atau
UKM saja
- Tidak ada
- Ada form Informed Consent ,
diisi
- Ada form Informed Consent ,
tidak diisi
- Tidak ada
Page 1 of 22
NILAI Pencapaian DO
5
2 kelembagaan:…….. SK dan SO boleh
difile/ditempel
1 Ada, tapi tdk ditempel di dinding
0 Tidak ada sama sekali
2 Ada uraian tentang Visi, Misi dan Tujuan
yg disesuaikan dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel
1
0 Tidak ada sama sekali
2 Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
1
0 Tidak ada skema alur pelayanan
2 Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai Perda
yang ditempel
1
0 Tidak ada biaya tarif
2 Adanya petunjuk yang menjelaskan
tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan
ibu,………..
1
0 Tidak ada petunjuk pelayanan
2
1
0
2 Adanya tupoksi bidan dan perawat yg
tertulis dan difilekan
1
0 Tidak ada uraian tugas
2 Adanya jadwal kegiatan baik luar gedung
maupun dalam gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun
1
0 tidak ada jadwal selama 1 tahun
2
1
0
2 Adanya SOP yang tertulis dan dipasang
pada masing-masing ruangan tentang
jenis pelayanan yang diberikan
1 Ada SOP, terdokumentasi, tidak terpasang
0 tidak ada SOP pelayanan
2 Adanya/disediakan form dan SOP tentang
Inform consent untuk tindakan pelayanan
kepada pasien
1
0 Tidak ada semua
 L Surat Pelimpahan
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat Dasar
M Hak dan Kewajiban Pasien
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN)
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan
a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi
b. Atap kuat
c. Ventilasi 20% luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air
mengalir
2 Pembagian ruangan
1. Ruang Tunggu
2. Ruang Pendaftaran dan - 4-5 ruangan
Obat
3. Ruang bersalin dan nifas - <4 ruangan
4. Kamar periksa Perawat
5. Ruang periksa Bidan
4. Kamar Mandi/WC
3 Fasilitas sanitasi
1. Sarana Air bersih
(mengalir).
2. Jamban
3. SPAL
4. Sarana Pembuangan
Sampah
4 Kebersihan
a. Ruangan
b. Peralatan
- Ada, lengkap dan
terdokumentaasi
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
- Ada, ditempel di dinding
Ada, di filekan ttp tdk
ditempel di dinding
- Tidak ada
= 26
- Semua kriteria terpenuhi
- < 4 kriteria terpenuhi
- Ada 6 ruangan sesuai standar
- Ada, memenuhi syarat
kesehatan (kualitas,
kuantitas)
- Ada, tidak memenuhi syarat
kesehatan (kualitas,
kuantitas)
- Tidak ada
- Ada, jamban sehat, septitank
- Ada, bukan jamban sehat,
tanpa septitank
- Tidak ada jamban/ dialirkan
ke sungai.
- Ada, dilakukan pemisahan
limbah cair medis dan
domestik, diresapkan, tidak
mencemari sumber air/
dialirkan ke selokan tertutup
Ada, tidak dipisahkan antara
limbah medis dan domestik
diresapkan, mencemari
sumber air/ dibuang ke
saluran terbuka
- Tidak ada
- Ada, dipisahkan antara
sampah medis dan non medis
- Ada, tidak dipisahkan antara
sampah medis dan non medis
- Tidak tersedia
- Bersih, tertata rapi, ada daftar
inventaris ruangan
- Kurang bersih, tidak tertata
rapi, tidak ada daftar
inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, ada daftar
inventaris barang
Kurang bersih, tidak tertata
rapi, tidak ada daftar
inventaris barang
Page 2 of 22
2 Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter puskesmas ke
Perawat untuk obat label
hijau/simptomatis di Ponkesdes, yg
digunakan untuk kondisi situasional
1
0 Tidak disediakan form
2 Adanya uraian hak dan kewajiban pasien
yang dipasang di ruangan
strategis/ditempel
1 Ada, tapi tdk ditempel di dinding
0
2 Kondisi bangunan utuh, berlantai,
ventilasi dan penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
1 Kondisi bangunan dg tembok retak, lantai
0 tanah, ventilasi dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang jelas
2 jelas
1 jelas
0 jelas
2 kuantitas: sesuai dengan kebutuhan
Kualitas : ada dokumen pemeriksaan utk
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB menggunakan
sumber air tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar > 10m. Ada hasil pemeriksaan
Laboratorium.
1 Tidak mencukupi kebutuhan/org/hari,
tidak memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan sumber
pencemar < 10m
0 tidak ada sarana air bersih
2 jamban sehat: leher angsa/ cemplung
dengan tutup
1 bukan jamban sehat: cemplung tanpa
tutup
0 jelas
2 Dilakukan pemisahan antara limbah cair
medis (ruang pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak SPAL
dengan sumber air > 10m
1 diresapkan tetapi jarak dengan sumber
air < 10 m.
0 jelas
2 sampah medis (jarum, spuit/ perban,dll)
ditempatkan di kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non medis
dipisahkan dengan non medis antara
sampah basah dan sampah kering
1 Sampah medis dan non medis tidak
dipisahkan.
0 jelas
1 Bersih, tertata rapi dan siap pakai
0 Bersih namun tidak tertata
1
0
 5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat - Ada, 8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit dan label
standar sterilitas
3. Meja kerja - Ada, <8 0 jelas
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Sarana Kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan
dan berat badan
13. Skreening kit SDIDTK
14. Heachting set / bedah Bagi Nakes yg sudah dilatih/ kalakarya
minor
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk menyampaikan
pesan pada sasaran
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2 jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada 0 jelas
7 Sarana Administrasi
(Pencatatan
dan Pelaporan)
1 Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 2 Peta umum :…………….
terpenuhi
2 Peta KIA
3 Kartu status - Ada, 4 - 7 1 jelas
4 Buku KIA - Ada, < 4 0 jelas
5 Buku Register /KOHORT
6 Form laporan program UKP
dan UKM
7 Kantong persalinan
8 Form Dokumentasi
Keperawatan, Individu,
Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9 Peta KK rawan
10 Family Folder
11 Balok SKDN
12 Kantong Perkesmas

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat 1
saja
2 Kelengkapan surat ijin
- Bidan - Mempunyai STR ,SIPB dan 2
SIKB
- Tidak lengkap 0
- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2
- Tidak lengkap 0

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan perawat 2 jelas
tinggal di wilayah kerja
Ponkesdes
- Bila salah satu, Bidan atau 1 jelas
Perawat tinggal di wilayah
kerja Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0 jelas
Ponkesdes

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) = 28

Page 3 of 22
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu
- 4-5 hari/minggu
- < 4 hari/mgggu
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan
ditempel
- ada, terdokumentasi, tidak
ditempel
- tidak ada
C Upaya Promosi Kesehatan
1. Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti
& Poskesdes
≥ 2 bulan sekali, ada bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau tidak
ada bukti
2. Pengkajian PHBS rumah Ada dan dianalisa
tangga
- Ada, belum dianalisa
- Tidak ada
3. Penyuluhan kesehatan pada - ≥ 2X/bulan, ada bukti
kelompok yang ada di desa
- 1 X/bulan, ada bukti
- Tidak ada
4. Pembinaan Posyandu - 100 % Posyandu yg ada
- 60 - 99 % Posyandu
- < 60 % Posyandu yg ada
5. Pembinaan Taman - 100 % Taman Posyandu yg
Posyandu ada
- 60 - 99 % Taman Posyandu
- < 60 % Taman Posyandu yg
ada
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun
- Ada, tidak rutin
- Tidak ada
2 Pemantauan akses air - Ada, rutin 1x /tahun
minum berkualitas
- Ada, tidak rutin
- Tidak ada
3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x /tahun
sehat
- Ada, tidak rutin
- Tidak ada
4 Pembinaan terhadap penduduk - Ada, > 3x /tahun
yg mengakes air minum yang - Ada,1 - 3 x/tahun
berkualitas dan jamban sehat - Tidak pernah
5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari
kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari
- Tidak pernah
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai - Tercatat lengkap
standar
- Tercatat tidak lengkap
- Tidak ada catatan
b. Pelayanan risiko tinggi bumil - Tercatat lengkap
dan komplikasi kebidanan
- Tercatat tidak lengkap
- Tidak tercatat
c. Pelayanan Pertolongan - Tercatat lengkap
Persalinan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
di fasilitas kesehatan
- Tercatat tidak lengkap
- Tidak tercatat
Page 4 of 22
2 jelas
1 jelas
0 jelas
2 jelas
1 jelas
0 jelas
2 Pembinaan dilakukan kepada anggota
Forum desa Siaga
1 Frekuensi pembinaan Desa Siaga Aktif
oleh Bidan/perawat Ponkesdes dalam 1
bulan, didukung adanya bukti pembinaan
yg diketahui Desa
0 jelas
2 Ada data hasil pengkajian PHBS, direkap
& dianalisa.
1 Ada data hasil pengkajian PHBS, tetapi
belum direkap & dianalisa.
0 Tidak melakukan pendataan
2 Jelas, Adanya buku kegiatan Penyuluhan
1 Jelas, Adanya buku kegiatan Penyuluhan
0 jelas
2 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
1 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
0 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
2 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
1 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
0 jelas, adanya jadual dan hasil laporan
pembinaan
2 jelas, ada data pemantauan
1
0
2 jelas, ada data pemantauan
1
0
2 jelas, ada data pemantauan
1
0
2 jelas, ada data
1
0
2 ada data (rekam medik), buku catatan
1 konseling (mengacu pada buku pedoman
0 klinik sanitasi Puskesmas).
2 Adanya pelayanan ANC yang diberikan
kepada ibu hamil meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada Kartu ibu
dan register kohort (dilengkapi dg
dokumen bukti rujukan / dokumen hasil =
1
lab dan pemeriksaan dokter)
0
2 Adanya deteksi ibu hamil rIsiko tinggi dan
penatalaksanaan termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan terdokumentasi
pada register kohort ibu
1
0
2 Adanya pelayanan persalinan yang
dilakukan oleh bidan sesuai standar di
faskes dan sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu, partograf
dan register kohort
1
0
 d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang dilakukan oleh
bidan kepada ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan pemberian vit A 2
kali ) dan terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada neonatal sesuai
neonatal standar minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata, Vit.K1 dan
Immunisasi HB 0 dan terdokumentasi
pada status dan kohort bayi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0
b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan penatalaksanaan
komplikasi neonatus risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status dan register
kohort bayi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi sesuai
standar: Lulus KN lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1 kali,
Imunisasi dasar lengkap, bila sakit di
MTBS dan terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0
d. Pelayanan kesehatan anak - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
pra sekolah prasekolah sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan terdokumentasi
pada kohort anak pra sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0
e. Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2 Pelayanan KIA yang dilakukan oleh
gedung petugas kesehatan di luar gedung
Ponkesdes. Adanya dokumen catatan
pelayanan KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak tercatat 0
f. Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2 Program P4K meliputi 4 Pokja: pendataan
Perencanaan Persalinan & dokumentasi dan penandaan, donor darah, ambulan
Pencegahan komplikasi) desa, pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi
- <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - ≥3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
- Dan kegiatan lain
h Penjaringan kesehatan - Adanya SK, Jadwal 2 Adanya SK Tim Penjaringan Kesehatan
siswa SD kelas 1 AUS Puskesmas dan terjadwal dalam
kegiatan di wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
3. Pelayana Keluarga Berencana
a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat pelayanan
Berencana KB dengan alat kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD dan
Implant petugas sudah dilatih CTU
(bersertifikat) yang dilakukan sesuai SOP
dan tercatat di Register Kohort KB)
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 Ibu hamil mendapat informasi HIV dicatat
mendapat informasi HIV di status dan register kohort ibu
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2
dengan efek samping
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
d. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2
dengan komplikasi
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
e. Pelayanan peserta KB aktif - Tercatat lengkap 2
dengan kegagalan
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

Page 5 of 22
 f. Pelayanan peserta KB aktif
yang mengalami drop out
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi
(Kadarzi)
2 Data SKDN
3 Pemantauan Garam
Beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif
5 Pendataan status gizi
berdasarkan KMS
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi
2 Imunisasi dasar lengkap
pada bayi usia < 1 tahun
3 Penyelidikan epidemiologi < - 100% dilakukan
24 jam pada KLB
4 Penemuan balita terduga
pneumonia
5. Penemuan penderita diare
6 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc
penanganan penderita diare
7 Penemuan suspek
penderita TB paru
8 Penemuan Suspek kusta
- Tercatat lengkap
- Tercatat tidak lengkap
- Tidak tercatat
- Ada, lengkap
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
- Ada, lengkap
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
- Ada, lengkap
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
- Ada, lengkap
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
- Ada, lengkap
- Ada, tidak lengkap
- Tidak ada
- ≥ 85%
- 80-84 %
- < 80%
- Desa UCI
- Desa Non UCI 80-84%
- Desa Non UCI <80%
- 90 - 99% dilakukan
- < 90% dilakukan
- ≥ 80 % dari perkiraan
- 75 - 79% dari perkiraan
- < 75% dari perkiraan
>70 % dari Target
50 -70% dari target
< 50 %
- Tersedia salah satu
- Tidak tersedia
- Melakukan penemuan suspek
dan dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek
tapi tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan
- Melakukan penemuan suspek
dan dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek
tapi tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan
Page 6 of 22
2
1
0
Peta yang memuat informasi tentang
keluarga yang melaksanakan perilaku gizi
di keluarganya
2 Ada peta kadarzi dan ditempel di dinding
serta ada data pendukung yang benar
1 Ada peta tapi tdk ada data pendukung,
atau ada data pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding
0 Tidak ada peta dan tidak ada data
pendukungnya.
2 Ada data SKDN dalam bentuk tabel dan
balok SKDN yang ditempel di dinding.
1 Ada balok SKDN tapi tdk ada data
pendukung (tabel), atau ada data
pendukung tetapi tidak ada balok SKDN
yang ditempel didinding
0 Tidak ada balok SKDN dan tidak ada data
pendukung (tabel)
2 Ada data hasil pemantauan garam
beryodium disertai data pendukungnya
1 Ada data hasil pemantauan garam
beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
0 Tidak ada kegiatan pemantauan garam
beryodium
Pendataan terhadap bayi berusia kurang
6 bulan yang hanya diberi ASI saja
2 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
disertai data pendukungnya
1 Ada data hasil pendataan ASI-Eksklusif
tetapi tidak disertai dengan data
pendukungnya
0 Tidak ada kegiatan pendataan ASI-
Eksklusif
Pendataan tentang status gizi balita
berdasarkan index BB/U atau yang ada
dalam KMS
2 Ada hasil pendataan status gizi disertai
dengan data pendukungnya
1 Ada data status gizi tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
0 Tidak ada pendataan status gizi
2 Setiap bayi (individu) yang ada di
desa/kelurahan tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1 kali,
Polio 4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
1 Campak 1 kal sebelum bayi berusia 1
tahun.
0
2 Diberikan sesuai dengan interval waktu
pemberian
1
0
2 Laporan dan PE
1
0
2 Balita batuk dg nafas cepat atau ada
TDDK
1 Target : 10% dari Balita
0
2 Target : 411/1000 x Jumlah Penduduk
1
0
2 Ketersediaan sarana dan prasarana diare,
yaitu: oralit dan zinc
1
0
2 Pencarian/penemuan suspek yang
diperiksa dahaknya pada suatu wilayah
tertentu dalam satu tahun terakhir
1
0
2 Jumlah orang yang ditemukan/ dicurigai
adanya kelainan kulit/bercak kusta dalam
kurun waktu satu tahun
1
0
 9 Pemeriksaan jentik DBD
10 Mempunyai kader Jumantik - Mempunyai kader Jumantik,
(Juru Pemantau Jentik)
11. Pelayanan PTM pd pddk
usia ≥ 15 th
Pemeriksaan tekanan darah, - ≥ 10%
H Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
1. Pendataan Keluarga Rawan - Ada data keluarga rawan
2. Peta keluarga Rawan
3. Kunjungan pembinaan ke
keluarga rawan
4. Kantong kunjungan
SUB TOTAL 3 (PROSES
PELAYANAN)
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
1 Pentahapan Desa Siaga
Aktif
2 Strata Poskesdes
3 Cakupan Rumah Tangga
Rumah Tangga Sehat
( rumah tangga ber PHBS )
4 Cakupan Penyuluhan
kesehatan pada kelompok
5 Cakupan Posyandu PURI
(Purnama - Mandiri
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1. Cakupan Rumah Sehat
- Melakukan PSN dan PJB ada 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
terjadwal rumah penduduk secara rutin
- Melakukan pemeriksaan jentik 1 PJB : 3 bln sekali , PSN : seminggu sekali
tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan pemeriksaan 0
jentik
2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan
terlatih memantau jentik di lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita DBD
- Mempunyai kader Jumantik, 1
belum terlatih
- Tidak mempunyai kader 0
Jumantik
Persentase penduduk yang dilayani
pemeriksaan PTM
2
- 3-9% 1
- <3% 0
2
- Tidak ada data keluarga 0
rawan
- Ada pemetaan keluarga 2
rawan atau risiko tinggi yang
dipampang
- Tidak ada pemetaan keluarga 0
rawan atau risiko tinggi yang
dipampang
- Ada dokumen dan ada jadwal 2
lengkap
- Ada dokumen dan jadwal, 1
tetapi tidak lengkap
- Tidak ada 0
- Ada hasil kunjungan tingkat 2
kemandirian I, II, III, IV
- Tidak ada 0
= 100
- Aktif Purnama 2 Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Purnama
- Aktif Pratama - Madya 1 Jika sudah memenuhi 8 indikator Desa
Siaga Aktif dg strata Pratama - Madya
- Belum aktif 0 Jika belum bisa memenuhi 8 indikator
Desa Siaga Aktif
- Purnama- Mandiri 2 Strata Poskesdes sesuai hasil skor Telaah
Poskesdes mencapai strata Purnama-
Mandiri
- Madya 1 Jumlah Skor mencapai Strata Madya
- Pratama 0 Jumlah Skor mencapai Strata Pratama
- ≥ 70 % KK 2 Jumlah rumah tangga yang sehat di satu
wilayah kerja dibagi jumlah rumah
tangga yang disurvei
- ≥ 30 - 69 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK 0 Jelas
- 18 - 24 kl 2 Jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilakukan pada kelompok di satu Desa
dalam kurun waktu 1 tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl 0 jelas
- ≥ 52 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata Purnama
+ Mandiri dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa
- 46 - 51 % Posyandu 1 jelas
- < 46 % Posyandu 0 jelas
- ≥ 65% 2 Jumlah rumah yang memenuhi kriteria
sehat pada penilaian komponen rumah,
SSD, dan perilaku penghuni dibagi juml
- 50-64% 1 pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn x 100%
- < 50% 0
Page 7 of 22
 2. Cakupan penduduk yang dapat - ≥ 62% 2 Jumlah pdd yang dapat mengakses air
mengakses air minum minum yang memenuhi syarat dibagi
berkualitas jumlah pdd di wil tsb dalam 1 thn x
100%
- 50-62% 1

- < 50% 0

3. Proporsi penduduk atau rumah
tangga dengan akses terhadap
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat)
C Kesehatan Ibu dan Anak
- ≥ 64% 2 Jumlah penduduk atau rumah tangga
yang menggunakan fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi dengan
jumlah penduduk atau rumah tangga di
- 50-64% 1 wilayah dan periode waktu yang sama
dikalikan 100%.
- < 50% 0

1 Kesehatan Ibu

a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 97 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x 100 %

- 81 - < 97 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x 100 %

- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan ditangani
komplikasi kebidanan dibagi 20 %sasaran bumil x 100%
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 94 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi sasaran
persalinan oleh tenaga bulin x 100%
kesehatan
- 78 - < 94 % 1
- < 78 0
e. Cakupan pertolongan - ≥ 94 % 2 Jumlah persalinan nakes di faskes dibagi
persalinan oleh tenaga sasaran bulin x 100 %
kesehatan di fasilitas
kesehatan
- 78 - < 94 % 1
- < 78 0
f. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 94 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran bulin x
100 %
- 80 - < 94 % 1
- < 80 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu - ≥ 10 % 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
hamil oleh masyarakat dideteksi masyarakat dibagi sasaran ibu
hamil x 100%
- 8-9% 1
- <8% 0
h. Deteksi resiko tinggi ibu ham - ≥ 20 % 2 jumlah ibu hamil risiko tinngi yang
dideteksienaga kesehatant dibagi sasaran
ibu hamil x 100%

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran bayi x
Neonatal murni (KN 1) 100%
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi sasaran bayi x
Neonatal lengkap (KN 100%
lengkap)

- 80 - < 93% 1
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi ditangani
komplikasi neonatal dibagi 15 % sasaran bayi x 100 %

- 65 - < 80% 1
- < 65 0

Page 8 of 22
 d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95% 2 Jumlah bayi paripurna dibagi sasaran bayi
(paripurna) x 100%
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak - ≥ 82 % 2 Jumlah anak Balita paripurna dibagi
balita (paripurna) sasaran anak balita x 100%

- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak - ≥ 78 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi sasaran
Pra sekolah (paripurna) Apras x 100 %
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2 jumlah siswa kelas I baru SD/MI
setingkat sederajat sederajad yg telah mdpt skrining dibagi
jumlah siswa kelas I baru riil kali 100 %

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 66 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran PUS x
Berencana aktif 100 %
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2 Jumlah Bumil mendapat informasi HIV
mendapat informasi HIV dibagi K1 x 100 %
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung
vit A 100.000 SI pada bayi( (cakupan Bln Februari + Bln Agustus)
6-11) bulan
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan Bln Februari +
Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
2 Cakupan Pemberian kapsul - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung
vit A merah 2 kali dlm 1 (cakupan terendah antara bln Februari
tahun pada balita (1-4 th) dan Agustus)
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah antara
Bln.Februari dan Agustus)
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2 Cakupan ≥ 90%, disertai data pendukung
tambah darah pada bumil
- 70 - < 90% 1 Cakupan 70% - > 90%, disertai data
pendukung
- < 70 % 0 Cakupan < 70 %

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data pendukung

(data Bln.Februari + Bln.Agustus 2011)

- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data

pendukung (data Bln. Februari + Agustus
2011)

- < 60 % 0 Cakupan < 60 %

5 Cakupan balita (0-59)bulan - ≥ 85% 2 Cakupan ≥ 85%, disertai data pendukung

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1 Cakupan 60% - > 85%, disertai data
pendukung
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
Badannya (N/D' ) pendukung. D' = N+T
- 60 - < 80% 1 Cakupan 60% - > 80%, disertai data
pendukung. D' = N + T
- < 60 % 0 Cakupan < 60 %
7 Persentase Balita BGM - <1% 2 Cakupan kurang dari 1 % disertai dengan
terhadap yang ditimbang data pendukungnya

- 1-<3% 1 Cakupan 1 - < 3 % disertai dengan data

pendukungnya
- ≥ 3% 0 Cakupan ≥ 3%

Page 9 of 22
E Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Cakupan desa/kelurahan - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI jika
UCI minimal 80% bayi di desa tersebut telah
mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2 Setiap bayi (individu) yang ada di
lengkap pada bayi usia < 1 desa/kelurahan tersebut mendapatkan
tahun sesuai interval imunisasi dasar lengkap, yaitu BCG 1 kali,
Polio 4 kali, DPT-HB 3 kali dan Campak 1
kal sebelum bayi berusia 1 tahun.

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2 - Bila ada, kasus dilakukan penyelidikan
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam dan dilaporkan
epidemiologi < 24 jam
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Posbindu PTM - Ada 1
- Tidak ada 0
5 Tim Kesiapsiagaan Bencana - Ada 1

- Tidak ada 0
6 Cakupan kesus pneumonia - Ada data Kasus 2
Balita
- Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
7 Penanganan Penderita Diare 100% 2 Penanganan sesuai SOP

75 - 100 % 1
< 75 % 0

8 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2 Balita mengalami diare yang diberikan
pada Balita diberi oralit dan oralit dan atau zinc
atau zinc
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
9 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2 Suspek yang diperiksa dahaknya dan
positif dalam satu tahun

- Ada tersangka & data 1

- Tidak ada suspek/ penderita 0
10 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2 Orang yang ditemukan bercak/kelainan
kulit mati rasa dalam kurun waktu satu
tahun
- Ada suspect tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
11 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke rumah-
rutin, ABJ ≥ 95% rumah penduduk secara rutin
- Ada pemeriksaan jentik tapi 1 Target ABJ > 90%
tidak rutin dan ada data, ABJ
< 95%
- Tidak ada pemeriksaan jentik 0

12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2 Masyarakat yang mempunyai kegiatan
Pemantau Jentik) memantau jentik di lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita DBD
- Ada dan sebagian yang aktif 1

- Tidak ada kader/kader aktif 0

13 Cakupan pemeriksaan PTM Persentase penduduk yang dilayani
pada penduduk usia ≥ 15 pemeriksaan PTM
tahun
a. Tekanan darah - ≥ 10% 2

- 3-9% 1

- <3% 0

F Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2

- 10 - 20 % 1
- <5% 0

Page 10 of 22
 F Pengobatan Dasar

Kasus baru dan lama yang - >15% 2 Persentase kasus baru dan lama yang
diobati baik dalam gedung mendapat askep dan askeb baik dalam
maupun luar gedung gedung maupun luar gedung dari total
mendapat askep dan askeb jumlah penduduk di wilayah Ponkesdes

- 5 - 15 % 1

- < 5% 0
SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT HASIL PENCAPAIAN VARIABEL
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 12

III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38

IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39

JUMLAH NILAI = 238 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL : = Nilai yang diperoleh X Bobot

Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI STANDAR

Mengetahui Tim Penilai :

1. .................

2. ...............

3. ...............

(......................................................)

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Page 11 of 22
 FORMAT STANDAR PUSTU DAN PONKESDES
SUPERVISI TAHUN 2019
DESA ………………………………………………..............................…..
:
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS ……………………………………../……………………………………….
:
KABUPATEN/KOTA …
: ………………………………………………...............................

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan - Ada, lengkap, SK dari Bupati/Walikota 2
Struktur Organisasi
- Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami 2
petugas
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel di 1
dinding dan dipahami petugas
- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis 2
dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Tidak ada 0
D Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis 2
dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Tidak ada 0
E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis pelayanan UKP dan UKM, di 2
pampang
- Ada daftar jenis pelayanan UKP saja di 1
pampang
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada daftar 0
jenis pelayanan
F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator kinerja dan 2
divisualisasi
- Ada dokumen penilaian indikator kinerja 1
tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan dan perawat yg 2
ditandatangani Kapus, difilekan dipahami
- Adanya tupoksi bidan dan perawat yg di ttd 1
Kapus dan difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
H Perencanaan - Ada rencana kegiatan tahunan untuk semua 2
Kegiatan program ditndatangani koordinator
ponkesdes dan diusulkan ke
puskesmas/desa/kelurahan
- Rencana kegiatan disusun, tapi tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai dengan Standar isi 2
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional - Ada SOP pelayanan UKP dan UKM dan 2
Prosedur dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja 1
- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent , diisi 2
- Ada form Informed Consent , tidak diisi 1

Page 12 of 22
 - Tidak ada 0
L Surat Pelimpahan - Ada, lengkap dan terdokumentaasi 2
Pemeriksaan dan
Pengobatan Tingkat - Ada, tidak lengkap 1
Dasar - Tidak ada 0
M Hak dan Kewajiban - Ada, ditempel di dinding 2
Pasien
Ada, di filekan ttp tdk ditempel di dinding 1
- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat - 4-5 kriteria terpenuhi 1
dan utuhkuat
b. Atap - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20% luas
lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan
air mengalir
2 Pembagian ruangan
1. Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
2. Ruang - 4-5 ruangan 1
Pendaftaran dan
3. Ruang bersalin - <4 ruangan 0
Obat
dan nifas
4. Kamar periksa Perawat
5. Ruang periksa Bidan
4. Kamar Mandi/WC

3 Fasilitas sanitasi
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi syarat kesehatan (kualitas, 2
(mengalir). kuantitas)
- Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan 1
(kualitas, kuantitas)
- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, septitank 2
- Ada, bukan jamban sehat, tanpa septitank 1
- Tidak ada jamban/ dialirkan ke sungai. 0
3. SPAL - Ada, dilakukan pemisahan limbah cair medis 2
dan domestik, diresapkan, tidak mencemari
sumber air/ dialirkan ke selokan tertutup
Ada, tidak dipisahkan antara limbah medis 1
dan domestik diresapkan, mencemari sumber
air/ dibuang ke saluran terbuka
- Tidak ada 0
4. Sarana - Ada, dipisahkan antara sampah medis dan 2
Pembuangan non medis
Sampah
- Ada, tidak dipisahkan antara sampah medis 1
dan non medis
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris 1
ruangan
- Kurang bersih, tidak tertata rapi, tidak ada 0
daftar inventaris ruangan
b. Peralatan Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris 1
barang

Page 13 of 22
 Kurang bersih, tidak tertata rapi, tidak ada 0
daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2
2. Lemari obat dan - Ada, 8 - 15 1
obat standar
3. Meja kerja - Ada, <8 0
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Sarana Kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit SDIDTK
14. Heachting set / bedah minor
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
6 Sarana / Media Penyuluhan
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan)
1 Peta desa - Ada, ≥ 8, nomor 1-8 terpenuhi 2
2 Peta KIA
3 Kartu status - Ada, 4 - 7 1
4 Buku KIA - Ada, < 4 0
5 Buku Register /KOHORT
6 Form laporan
program UKP dan
UKM
7 Kantong persalinan
8 Form Dokumentasi
Keperawatan,
Individu,
Keluarga, Kelompok
dan Masyarakat
9 Peta KK rawan
10 Family Folder
11 Balok SKDN
12 Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Bidan - Mempunyai STR ,SIPB dan SIKB 2
- Tidak lengkap 0
- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2
- Tidak lengkap 0
3 Domisili

Page 14 of 22
 a. Domisili Bidan dan - Bila bidan dan perawat tinggal di wilayah 2
Perawat kerja Ponkesdes
- Bila salah satu, Bidan atau Perawat tinggal di 1
wilayah kerja Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah Ponkesdes 0
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 28

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES

A Waktu pelayanan/ - 6-7 hari/minggu 2
hari buka - 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan ditempel 2

- ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- tidak ada 0
C Upaya Promosi Kesehatan
1. Pembinaan Desa - 1x/bulan, ada bukti 2
Siaga Aktif & ≥ 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- ≥ 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
2. Pengkajian PHBS Ada dan dianalisa 2
rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
3. Penyuluhan - ≥ 2X/bulan, ada bukti 2
kesehatan pada
kelompok yang ada - 1 X/bulan, ada bukti 1
di desa
- Tidak ada 0
4. Pembinaan Posyandu - 100 % Posyandu yg ada 2
- 60 - 99 % Posyandu 1
- < 60 % Posyandu yg ada 0
5. Pembinaan Taman - 100 % Taman Posyandu yg ada 2
Posyandu
- 60 - 99 % Taman Posyandu 1
- < 60 % Taman Posyandu yg ada 0
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah - Ada, rutin 1x /tahun 2
sehat
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses - Ada, rutin 1x /tahun 2
air minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses - Ada, rutin 1x /tahun 2
jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap - Ada, > 3x /tahun 2
penduduk yg mengakes - Ada,1 - 3 x/tahun 1
air minum yang
- Tidak pernah 0
berkualitas dan jamban
sehat
5. Konseling pasien terhadap - Ada, ≥3 /hari 2
kesehatan lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1
- Tidak pernah 0

E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC - Tercatat lengkap 2
sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0

Page 15 of 22
 b. Pelayanan risiko - Tercatat lengkap 2
tinggi bumil dan - Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan - Tidak tercatat 0
c. Pelayanan - Tercatat lengkap 2
Pertolongan
Persalinan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten di - Tercatat tidak lengkap 1
fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan - Tercatat lengkap 2
neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
b. Pelayanan Neonatal - Tercatat lengkap 2
risti/ komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan Kesehatan - Tercatat lengkap 2
Bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2
anak pra sekolah - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
e. Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2
gedung
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
(Program
Perencanaan
Persalinan &
- 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan
komplikasi) - <2 Pokja yang aktif 0
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan - ≥3 dilaksanakan 2
dan dukun
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0
- Dan kegiatan lain
h Penjaringan - Adanya SK, Jadwal 2
kesehatan siswa SD - Adanya SK/Jadwal 1
kelas 1
- Tidak ada kegiatan 0

3. Pelayana Keluarga Berencana

a. Pelayanan Keluarga - Tercatat lengkap 2
Berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
b. Pelayanan ibu hamil - Tercatat lengkap 2
yang mendapat - Tercatat tidak lengkap 1
informasi HIV
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2
aktif dengan efek - Tercatat tidak lengkap 1
samping
- Tidak tercatat 0
d. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2
aktif dengan - Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0

Page 16 of 22
 e. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2
aktif dengan - Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
f. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2
aktif yang mengalami - Tercatat tidak lengkap 1
drop out
- Tidak tercatat 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar - Ada, lengkap 2
Gizi (Kadarzi)
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
2 Data SKDN - Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan Garam - Ada, lengkap 2
Beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
4 Pendataan ASI-Eksklusif
- Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
5 Pendataan status gizi
berdasarkan KMS - Ada, lengkap 2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2
- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar - Desa UCI 2
lengkap pada bayi - Desa Non UCI 80-84% 1
usia < 1 tahun
- Desa Non UCI <80% 0
3 Penyelidikan - 100% dilakukan 2
epidemiologi < 24 - 90 - 99% dilakukan 1
jam pada KLB
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita - ≥ 80 % dari perkiraan 2
terduga pneumonia
- 75 - 79% dari perkiraan 1
- < 75% dari perkiraan 0
5. Penemuan penderita >70 % dari Target 2
diare 50 -70% dari target 1
< 50 % 0
6 Sarana dan - Tersedia oralit dan zinc 2
prasarana untuk
penanganan - Tersedia salah satu 1
penderita diare
- Tidak tersedia 0
7 Penemuan suspek - Melakukan penemuan suspek dan dilaporkan 2
penderita TB paru
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak 1
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
8 Penemuan Suspek - Melakukan penemuan suspek dan dilaporkan 2
kusta
- Melakukan penemuan suspek tapi tidak 1
dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
9 Pemeriksaan jentik - Melakukan PSN dan PJB ada terjadwal 2
DBD

Page 17 of 22
 Pemeriksaan jentik
DBD
- Melakukan pemeriksaan jentik tetapi tidak 1
rutin
- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0
10 Mempunyai kader - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2
Jumantik (Juru
- Mempunyai kader Jumantik, belum terlatih 1
Pemantau Jentik)
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0
11. Pelayanan PTM pd
pddk usia ≥ 15 th
Pemeriksaan tekanan - ≥ 10% 2
darah,
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
1. Pendataan Keluarga - Ada data keluarga rawan 2
Rawan
- Tidak ada data keluarga rawan 0
2. Peta keluarga Rawan - Ada pemetaan keluarga rawan atau risiko 2
tinggi yang dipampang
- Tidak ada pemetaan keluarga rawan atau 0
risiko tinggi yang dipampang
3. Kunjungan - Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
pembinaan ke
keluarga rawan - Ada dokumen dan jadwal, tetapi tidak 1
lengkap
- Tidak ada 0
4. Kantong kunjungan - Ada hasil kunjungan tingkat kemandirian I, 2
II, III, IV
- Tidak ada 0

SUB TOTAL 3 (PROSES PELAYANAN) 100

IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan

1 Pentahapan Desa - Aktif Purnama 2

Siaga Aktif
- Aktif Pratama - Madya 1
- Belum aktif 0
2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2
- Madya 1
- Pratama 0
3 Cakupan Rumah - ≥ 70 % KK 2
Tangga Rumah
Tangga Sehat
( rumah tangga ber - ≥ 30 - 69 % KK 1
PHBS ) - < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan - 18 - 24 kl 2
kesehatan pada - 7 - 17 kl 1
kelompok
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu - ≥ 52 % Posyandu 2
PURI (Purnama - - 46 - 51 % Posyandu 1
Mandiri
- < 46 % Posyandu 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1. Cakupan Rumah Sehat - ≥ 65% 2
- 50-64% 1
- < 50% 0
2. Cakupan penduduk yang - ≥ 62% 2
dapat mengakses air - 50-62% 1
minum berkualitas
- < 50% 0

Page 18 of 22
 3. Proporsi penduduk atau - ≥ 64% 2
rumah tangga dengan
akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak - 50-64% 1
(jamban sehat) - < 50% 0

C Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil - ≥ 97 % 2
(K1) - 81 - < 97 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil - ≥ 87 % 2
(K4) - 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2
komplikasi kebidanan - 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan - ≥ 94 % 2
persalinan oleh - 78 - < 94 % 1
tenaga kesehatan
- < 78 0

e. Cakupan pertolongan - ≥ 94 % 2
persalinan oleh
tenaga kesehatan di - 78 - < 94 % 1
fasilitas kesehatan - < 78 0
f. Cakupan kunjungan - ≥ 94 % 2
nifas - 80 - < 94 % 1
- < 80 0
g. Deteksi resiko tinggi - ≥ 10 % 2
ibu hamil oleh - 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
h. Deteksi resiko tinggi - ≥ 20 % 2
ibu hamil oleh nakes - 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - ≥ 95 % 2
Neonatal murni (KN - 80 - < 95 % 1
1)
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan - ≥ 93 % 2
Neonatal lengkap - 80 - < 93% 1
(KN lengkap)
- < 80 0
c. Cakupan penanganan - ≥ 80 % 2
komplikasi neonatal - 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan - ≥ 95% 2
Bayi (paripurna) - 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan - ≥ 82 % 2
anak balita - 72 - < 82 % 1
(paripurna)
- <72 0
f. Cakupan pelayanan - ≥ 78 % 2
Anak Pra sekolah - 72 - < 78 % 1
(paripurna)
- <72 0
g. Penjaringan siswa - 100% 2
SD/MI & setingkat - 95 - < 100 % 1
sederajat
- <95 0

Page 19 of 22
 3 Pelayanan KB
a. Cakupan peserta - ≥ 66 % 2
Keluarga Berencana - 50 - < 66 % 1
aktif - <50 0
b. Cakupan bumil yang - ≥ 35 % 2
mendapat informasi - 15 - < 35 % 1
HIV
- <15 0

D Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2
kapsul vit A 100.000 SI - 60 - < 80% 1
pada bayi( 6-11) bulan
- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian - ≥ 80% 2
kapsul vit A merah 2 kali - 60 - < 80% 1
dlm 1 tahun pada balita
(1-4 th) - < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 90% 2
tambah darah pada bumil - 70 - < 90% 1
- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0- - ≥ 85% 2
59)bulan yang ditimbang - 60 - < 85% 1
(D/S)
- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat - ≥ 80% 2
Badannya (N/D' ) - 60 - < 80% 1
- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM - <1% 2
terhadap yang ditimbang - 1-<3% 1
- ≥ 3% 0
E Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Cakupan desa/kelurahan - Desa UCI 2
UCI - Desa Non UCI 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - ≥ 80% 2
lengkap pada bayi usia < - 70 - < 80% 1
1 tahun sesuai interval
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang - 100% 2
dilakukan penyelidikan - 90 - 99 % 1
epidemiologi < 24 jam
- < 90% 0
4 Posbindu PTM - Ada 1
- Tidak ada 0
5 Tim Kesiapsiagaan - Ada 1
Bencana - Tidak ada 0
6 Cakupan kesus - Ada data Kasus 2
pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
7 Penanganan Penderita 100% 2
Diare 75 - 100 % 1
< 75 % 0
8 Cakupan Penderita diare - Diberi keduanya 2
pada Balita diberi oralit
- Diberi salah satu 1
dan atau zinc
- Tidak diberi 0
9 Cakupan Penderita TB - Ada penderita & data 2
paru

Page 20 of 22
 Cakupan Penderita TB
paru - Ada tersangka & data 1
- Tidak ada suspek/ penderita 0
10 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2
- Ada suspect tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
11 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, ABJ ≥ 2
95%
- Ada pemeriksaan jentik tapi tidak rutin dan 1
ada data, ABJ < 95%
- Tidak ada pemeriksaan jentik 0
12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2
Pemantau Jentik)
- Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidak ada kader/kader aktif 0
13 Cakupan pemeriksaan PTM pada penduduk usia ≥ 15 tahun
a. Tekanan darah - ≥ 10% 2
- 3-9% 1
- <3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
F Pengobatan Dasar
Kasus baru dan lama yang - >15% 2
diobati baik dalam gedung
maupun luar gedung - 5 - 15 % 1
mendapat askep dan askeb
- < 5% 0
SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN)

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA)

REKAP
SUB TOTAL 3 (PROSES)

SUB TOTAL 4 (OUTPUT)

B
O
NILAI
NO HASIL PENILAIAN MAKS
B
O
T

I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11

II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 30 12

III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38

IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39

JUMLAH NILAI = 238 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL : = Nilai yang diperoleh X Bobot

Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI STANDAR

Page 21 of 22
 Mengetahui Tim Penilai :

KEPALA PUSKESMAS 1. Iswanto, S.Kep.Ns

2. Eni Khusrini I.D, S.KM

3. Silvia Novita

(......................................................)

» MEMENUHI (BAIK, NILAI = > 70)

» CUKUP MEMENUHI (CUKUP, NILAI = 55 - 70)
» TIDAK MEMENUHI STANDAR (KURANG, NILAI = < 55)

Page 22 of 22