FORMAT C1

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN OKTOBER TAHUN 2021

PUSKESMAS : TAMANAN KABUPATEN : BONDOWOSO

KABUPATEN : BONDOWOSO PROPINSI : JAWA TIMUR

Vaksinasi Campak Sebelum Sakit Tanggal Vit A Keadaan Sekarang

thun
No. Nama Umur (bln/thun) Desa Vaksinasi Tidak/tdk
Dosis Demam Rash Ya / Tidak Hidup Mati
Terakhir tahu

1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

1 .Sumber kasus : Puskesmas/Pustu, kunjungan lapangan atau posyandu Mengetahui

2 .Jumlah dosis imunisasi campak rutin dan tambahan Kepala Puskesmas Tamanan
3 .Tahun terakhir Imunisasi campak sebelum sakit
4 .Ragu : Tidak jelas pernah di imunisasi atau tidak tahu
Tidak : Bila tidak pernah di imunisasi
5 .Vit. A yang diberikan sat sakit campak sekarang drg. RATNA SARI DEWI
NIP. 19760621 200501 2 011