SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAMANAN
KABUPATEN : BONDOWOSO Bulan : Agustus
PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun : 2019
Jumlah kunjungan
GOLONGAN UMUR (TAHUN) TOTAL Total
No. JENIS PENYAKIT
0-7hri 8-28hri <1 thun 1-4 thun 4-9 thun 10-14 thun 15-19 thun 20-44 thun 45-54 thun 55-59 thun 60-69 thun >70 thun L P Kunjungan
1 Kolera
2 Diare 5 12 4 3 7 24 9 5 8 6 35 48 83
3 Diare berdarah 0
4 Tifus perut klinis 2 1 1 1 3 2 5
5 TBC paru 1 1 2 3 1 4
6 Tersangka TB paru 4 3 8 7 7 1 14 16 30
7 Kusta PB 0
8 Kusta MB 0
9 Campak 0
10 Difteri 0
11 Batuk rejan 0
12 Tetanus 0
13 Hepatitis Klinis 1 1 1
14 Malaria Klinis 0
15 Malaria Vivak 0
16 Malairia valcivarum 0
17 Malaria mix 0
18 Demam berdarah dengue 1 1 1
19 Demam dengue 1 1 1
20 Pneumonia 2 3 3 2 5
21 Sifilis 0
22 Ginorhoe 0
23 Frambusia 0
24 Filariasis 0
25 Influenza 2 5 10 14 11 4 42 26 11 7 8 58 82 140
26 Hipertensi 10 17 12 25 10 26 48 74
27 Diabetes Melitus 1 2 2 1 3 3 6

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tamanan Yang Melaporkan

drg. Ratna Sari Dewi Rini Novita Rahayu

NIP. 19760621 200501 2 011 NIP. 19841120 201001 2 023
 FORMAT C1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019

PUSKESMAS : TAMANAN KABUPATEN : BONDOWOSO

KABUPATEN : BONDOWOSO PROPINSI : JAWA TIMUR

Umur / Sex vaksin Campak Tanggal Timbul Tanggal Diambil Hasil Spesimen Klasifikasi Final*
Sebelum Sakit Spesimen Diberi Keadaan
No.Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Lengkap Vit.A Akhir
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) Campak
L P Brpa kali Tidak / Demam Rash Darah Urine Darah Urine Y/T (H/M) Rubela Bukn
tdk tahu Lab(+) Epid Klinis Lab(+) Camp/Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode KLB : Tgl……………………………s.d ……………………………….

Penjelasan : Kolom 16 Pemberian Vit A saat sakit campak Yang Melaporkan
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final di isi oleh Kabupaten

Rini Novita Rahayu

NIP. 19841120 201001 2 023