PEMERINTAH KABUPATEN BINDOWOSO

PUSKESMAS TAMANAN
JL. Maesan No.50 Tamanan Bondowoso
Email : puskesmas_tamanan@yahoo.com

REKAM MEDIS NO.RM :

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Nama .................................................................... Cara datang : Sendiri

Tanggal Lahir/Umur .................................................................... Rujukan Kader
Alamat .................................................................... Rujukan Nakes
Pekerjaan .................................................................... BP
NIK ................................................................... Status : Umum
Nama KK .................................................................... BPJS/JKN *)
Tanggal ........................ Jam Datang : Lansia
Jam Keluar :
*) No. KIS : ............................................

TRIASE : MERAH KUNING HIJAU HITAM

JALAN NAFAS (A) PERNAFASAN (B) SIRKULASI (C) NEUROLOGI (D)

o Bebas POLA NAFAS NADI : ......x/mnt KESADARAN
oStridor o Normal o Kuat o CM
oWheezing o Apnea o Lemah o Apatis
oRonchi o Bradipnea TD : .............mmHG o Somnolen
oSnooring o Takipnea o Stupor
oGurgling GERAKAN DADA KULIT o Koma
o Tidak bebas o Simetris o Jaundice
oTotal o Tidak Simetris o Pucat
oSebagian RR : ........x/mnt o Berkeringat\
TURGOR GCS :
o Normal E..........V..........M.........
o Kurang
AKRAL
o Hangat
o Dingin

ANAMNESA (SUBJEKTIF)
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pemakaian Obat :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi : .....Tidak ....Ya , Sebutkan.......

PEMERIKSAAN (OBJEKTIF)
Tanda-tanda Vital : TD: mmHg N: x/mnt S: ᵒC RR: x/mnt
BB : Kg TB : cm LP: cm GDS : mg/dl
Keadaan Umum :

Kepala :
Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ektermitas :

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA (ICD-X) :

TERAPI /TINDAKAN

PASIEN KELUAR UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

o Rawat Jalan (Kontrol Poli)
o Rawat Inap
o Pulang Paksa
o Rujuk ke ................................................
o Menolak dirawat, alasan ........................................................ Nama dan
o Meninggal, tanggal ..............................Jam .................WIB Tanda Tangan Dokter
Nama : Umur : No. RM :
Jenis. Kel :

Tgl Analisa data dan diagnose keperawatan Rencana tindakan ttd

 Nama : Umur : No. RM :
Jenis. Kel :

TGL PELAKSANAAN TANDA TGL- EVALUASI (SOAP) TANDA

- TANGAN JAM TANGAN
JAM