Tabel 27.

Formulir Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Serius

Isi dengan Ballpoin (tembus
karbon) Data diisi dengan benar
dan valid
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA
IMUNISASI
(KIPI) SERIUS Tgl. terima :
Tanggal lahir :
Identitas pasien 07/09/1965 Penanggung jawab (dokter
Spesialis, dokter, Pimpinan)
Nama :Ny.Supiyati
Jenis Kelamin Dr Roszania Hidayat

1. Laki-laki; Alamat Pelayanan Imunisasi

Alamat : 2. Perempuan (RS, Puskesmas, Klinik)
Dsn.Krajan
PUSKESMAS BALUNG
RT/RW : 005/001
Kel./Desa RT/RW : ....../......
Balung kopi Balung Bagi Wanita Usia Kel./Desa: Balung Lor
kidul Subur (WUS)
Kec. :
Kec. :
1. Hamil BALUNG
Balung
2. Tidak Hamil Kab/Kota:
JEMBER
Kab/Kota :
Prop. :
Jember
JAWA TIMUR
Telp. :
Prop. :
KU sebelum (0336)624441
Jawa Timur
imunisasi : Kode Pos
Telp. : :68161
BAIK

Kode
Pos :
 Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat / ....................
Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No.
Jenis Intrakutan / Lokasi
No. Pabrik VVM Bat Jumlah
Vaksin Tanggal Jam Subkutan / penyun
ch dosis
Intramuskular tikan
1 PFIZER 33040 2-1-2022 16.2 I.M LENGAN 0,3 CC
BD 9 KIRI
2
3
4

Tempat pemberian 1. RS;2.Puskesmas; 3. Dokter Praktek; 4. Pustu; 5. Klinik

imunisasi : Imunisasi (yang terdaftar) 6. RUMAH

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala Perawatan / tindakan

Lama gejala
timbul
Keluhan & Gejala Klinis
Ha Tindakan darurat
Tgl Jm Mnt Mnt Jm
ri Rawat jalan
Bengkak pada lokasi
penyuntikan Rawat Inap
Perdarahan pada lokasi (tgl.............................
penyuntikan )
Perdarahan lain 2/1/22 23.00 Dirujuk ke RS
(Muntah Darah) BALUNG
(tgl 2/1/22 )
Kemerahan lokal
Kemerahan tersebar Kondisi saat ini

Gatal Sembuh
Bengkak pada bibir / Meninggal (tgl
kelopak mata / 2/1/22)
kemaluan
Dalam
perawatan:
Bentol disertai
- Di rumah /
mandiri
gatal Muntah
- Fasilitas

Diare
Pingsan (sinkop)

- 63 -
 kesehatan
Kejang
Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) 1
lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar
aksila
Kelemahan/kelumpuhan
otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Lain-lain 1. 2/1/22 19.00
Pusing
2.
.......................................
..................
3.
.......................................
..................

Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
√ Tidak
Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala
serupa?
Ya
√ Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan
tertentu, komorbid lainnya)
Tidak ada komorbid

- 64 -
Berita KIPI diperoleh dari : (keluarga Jember,
pasien) tanggal ...../...../..........
Tanda tangan pelapor
Nama : Tn Satuhan
Tanda tangan pemberi
Hubungan dengan pasien : imunisasi
Suami

Tanggal : 3/1/2022

(........................................) (YULI)

- 65 -
 Tabel 28. Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal)
FORMULIR INVESTIGASI
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(Otopsi Verbal)

Wawancara dilakukan oleh :

(nama, instansi, telepon, email)
1. Nama : dr Aisyiyah Alviana A

2. Instansi :Puskesmas Balung

3. Telepon/Email :(0336) 624441
Tanggal : 15-1-2022 Jam :09.00 wib
Responden :
1. Nama : Tn Satuhan
Hubungan dengan kasus KIPI : Suami

IDENTITAS KASUS KIPI

Nama :Ny.Supiyati /Perempuan
Tanggal lahir :7/9/1965
Usia :55 Tahun Bulan Hari
Alamat : Jalan Nomer RT/RW 005/001
Dusun/Kampung krajan Desa/Kelurahan Balung Kidul
Kecamatan Balung Kabupaten J e m b e r
Provinsi J aw a T im u r

IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Imunisa Tgl Ja No. ED VV Cara Juml Lokasi Gejala/
si m Batch M Pemberian ah penyuntik Reaksi
(Vaksin) (Intra dosis an simpang
kutan, Sub- (ml)
kutan, Intra
muskular)
pfizer 2/1/2 12.26 33040BD Juni I.M 0,3 cc Lengan Kiri Pusing,
2 2022 muntah darah

- 66 -
* Jika Ya: Reaksi timbul pada tgl 2/1/2022

Diagnosis syok hipovolemik ec............

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) :

Imunis Tgl Ja No. ED VV Cara Jumla Lokasi
asi m Bets M Pemberian h penyunti
(Vaksin (Intra dosis kan
) muskular) (ml)

Tempat imunisasi : Puskesmas Rumah Sakit Praktek Swasta

Klinik Imunisasi Lain-lain:

Pemberi imunisasi Dokter Perawat Bidan

:

KONDISI RANTAI DINGIN

1. Apakah vaksin disimpan pada tempat yang ya
sesuai?

2. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang

YA
sesuai? (2 – 80 C)

3. Apakah dilakukan monitoring suhu dan

YA
pencatatan secara berkala? (suhu dicatat dua
kali sehari dan terdapat grafik pencatatan
suhu)

4. Apakah terdapat vaksin lain selain COVID- TDK

19 (DPT-HB-Hib, DT, Td, HB Uniject) yang
beku atau diduga beku di dalam tempat
penyimpanan vaksin?

- 67 -
5. Apakah terdapat barang selain vaksin di
TDK
dalam tempat penyimpanan vaksin?

6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan TDK

obat lain dengan pemisahan dan penandaan
yang jelas, sehingga menjamin tidak terjadi
kontaminasi/kontaminasi silang?
7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa TDK
atau mengalami kerusakan fisik di dalam
tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan
serta diberi penandaan yang jelas?

8. Apakah terdapat sisa vaksin pelayanan TDK

sebelumnya (lebih dari enam jam) di dalam
tempat penyimpanan vaksin?

9. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D TDK

di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan
serta diberi penandaan yang jelas?

10. Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi YA

dengan termometer yang berfungsi dengan baik
dan terkalibrasi? (Kalibrasi minimal satu kali/tahun)

11. Apakah terdapat generator yang berfungsi YA

dengan baik untuk menjamin jika terjadi
listrik padam?

12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan

YA
pelaporan termasuk formulir KIPI pada
tempat pelayanan imunisasi?

13. Apakah tersedia Kit Anafilaktik pada saat YA

pelayanan imunisasi?

KEADAAN PASIEN SEBELUM IMUNISASI

Jika ya, timbulnya
Gejala Tidak Ya gejala sejak :
Tanggal Pukul
Demam √
Batuk/pilek √
Diare √

- 68 -
Muntah √
Sesak Napas √
Komorbid lain: √
- Diabetes √
- Hipertensi √
- Penyakit kardiovaskuler √
- Penyakit ginjal √
- Penyakit paru lainnya √
(PPOK, TBC, asma, dll)
- Penyakit hati √
- Keganasan √
- Gangguan imunologi √
- Hamil √
- Lain-lain: √
………………………………………..

Kondisi kesehatan:
- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada
√
- obat Ada Tidak ada
- Alergi lainnya: Ada, sebutkan Tidak Ada

Pengobatan saat ini:

- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada
- Pengobatan lainnya: Ada Tidak ada

Sebutkan

Riwayat alergi pada keluarga:

PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA PASIEN

Jika ya, timbulnya Lama

gejala sejak : gejala
Gejala Tidak Ya
Tanggal Pukul Jam /
Hari
Bengkak di tempat suntikan √
Perdarahan di tempat suntikan √

- 69 -
Ruam lokal, bengkak, merah & √
gatal
- pada kulit
- pada bibir
- pada mata
Ruam tersebar: √
- pada muka
- pada anterior tubuh
- pada posterior tubuh
- pada anggota gerak
- seluruh tubuh
Demam tinggi > 390 √
Nyeri kepala √
Nyeri otot √
Lesu √
Batuk/pilek √
Diare √
Muntah √
Sesak napas √
Kuning / ikterik √
Perdarahan √
Kejang √
Kelemahan/kelumpuhan otot √
lengan / tungkai
Pingsan (sinkop) √
Penurunan kesadaran √
Tanda-tanda syok anafilaktik √
Sakit kepala √
Lemas & kebas seluruh tubuh √
Pembengkakan kelj.getah √
bening (leher/ketiak/lipat paha)
Sakit disertai kelemahan pada √
lengan yang disuntik
Lain-lain: √
Muntah darah
- …………………………….
- …………………………….
Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :
Nama : tn.Satuhan
Hubungan dengan penderita : Suami

- 70 -
Pada tanggal 2/1/22 jam 23.00

Alur penanggulangan kasus KIPI

Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 3/1/22 jam 08.00 wib
dan disampaikan kepada
Nama institusi : Puskesmas Balung

Alamat : Balung Lor

Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama :
Memberi pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:
Nama obat Waktu dosis Cara pemberian
(usahakan nama pemberian
generik) tanggal Jam

Hasil pengobatan:
membaik
C
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Merujuk
Waktu merujuk : tanggal 2/1/22 jam 23.00 wib
Rujukan kepada :
Nama institusi : RSUD BALUNG

Alamat : bALUNG

Rujukan pertama KIPI tiba tanggal 2/1/22 jam 00.00 pada

Nama : RSUD BALUNG

Jabatan :
Nama institusi dan alamat : balung

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : DOA (Dead On Arrival)

- 71 -
Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

- 72 -
 D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis :
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi
pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat Waktu Dosis Cara pemberian
(usahakan nama pemberian
generik) tanggal jam

Tindakan lain :

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan kedua KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam................Oleh:
Nama :
Jabatan :
Rujukan II tiba tanggal …………… jam...............pada
Nama institusi :
Alamat :

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

- 73 -
Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

- 74 -
 D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis :
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi
pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat Waktu Dosis Cara pemberian
(usahakan nama pemberian
generik) tanggal jam

Tindakan lain :

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan ketiga KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam................Oleh:
Nama :
Jabatan :
Rujukan III tiba tanggal …………… jam...............pada
Nama :
Jabatan :
Nama institusi dan alamat :

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

- 75 -
Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

- 76 -
 C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis :
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi
pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat Waktu Dosis Cara pemberian
(usahakan nama pemberian
generik) tanggal jam

Tindakan lain :

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………

- 77 -
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

A. Rontgen

B. CT-Scan/MRI

C. Serologi/Swab PCR

- 78 -
HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal 2/1/22 jam 00.00

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR

DIAGNOSIS :
1.
2.
3.
SEBAB KEMATIAN :

HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke

PPOMN-BPOM)
Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi
- Nama: ……………………..
- Institusi: ………………….
Waktu pengambilan sampel
- Tanggal: ……/……./……
- Waktu: ………………..
Jumlah sampel*: …………………..
No Batch. : …………………………
Hasil: Tes Toksisitas: ………………….. ……….. Tes Sterilitas: …………….
……………………..

*Jumlah Sampel:

Volume
No. Antigen sampel Total sample
(ml atau dosis)

- 79 -
 TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

( ) ( )
Jabatan: Jabatan :

RINCIAN KRONOLOGIS KIPI

- 80 -