INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1671051202
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SEKIP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Tahun 1962
KECAMATAN : KEMUNING
KABUPATEN/KOTA : PALEMBANG
PROVENSI : SUM-SEL

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA 1 DI KOLOM YA BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA 0 DIKOLOM TIDAK JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATAN PARAMETER HASIL KETERANGAN

PUSKESMAS YA TIDAK
A. LOKASI 1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1
2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 1
3 Tersedia Fasilitas parkir 1 Tempat parkir sempit
4 Tersedia Fasilitas pagar 1
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tengangan Tinggi
(SUTT) Saluran Udara Tengangan Ekstra Tinggi 1
B. BANGUNAN 6 Permanen 1
7 Terpisah dengan bangunan lainnya 1
8 Terdapat rumah dinas nakes 0
9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas 1
10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas 1
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor 1
12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas 1
13 Terdapat ruangan rapat 1
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medic 1
15 Terdapat ruangan tunggu 1
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum 1
17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat 0 Bergabung denagan ruangan pemeriksaan

umum
18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
20 Terdapat ruangan ASI 0
21 Terdapat ruangan promosi kesehatan 0
22 Terdapat ruang farmasi 1
23 Terdapat ruangan persalinan 0
24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan 0
25 Terdapat laboratorium 1
26 Terdapat ruangan sterilisasi 0
27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur 1
28 Terdapat kamar mandi 1
29 Terdapat gudang umum 1
C. PRASARANA 30 Terdapat ventilasi ruangan 1
31 Terdapat sumber air bersih 1 PDAM
32 Terdapat sistim pembuangan limbah Limbah cair : terpisah dengan septitank
1
33 Terdapat sumber daya listrik 1 PLN 24 Jam Daya listrik : 12300 watt
34 Terdapat sambungan telepon 1
35 Terdapat sistem proteksi petir 0
36 Terdapat alat pemadam kebakaran 1
37 Terdapat kendaraan puskesmas keliling 0
38 Terdapat kendaraan Ambulan 1 1 ambulan kondisi baik

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1671051202
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SEKIP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Tahun 1962
KECAMATAN : KEMUNING
KABUPATEN/KOTA : PALEMBANG
PROVENSI : SUM-SEL

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA 1 DI KOLOM YA BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA 0 DIKOLOM TIDAK JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATAN PARAMETER HASIL KETERANGAN

PUSKESMAS YA TIDAK
D. PERALATAN 39 Terdapat set pemeriksaan umum 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
43 Terdapat set pelayanan KB 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
44 Terdapat set Imunisasi 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
45 Terdapat set obgyn 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
46 Terdapat set insersi dan ekstraksi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
47 Terdapat set resusitasi bayi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
48 Terdapat set perawatan pasca persalinan 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
 PMK 75 / 2014
49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
50 Terdapat set promosi kesehatan 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
51 Terdapat set ASI 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
52 Terdapat set laboratorium 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
53 Terdapat set farmasi 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
54 Terdapat set seterilisasi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
55 Terdapat set Puskesmas keliling 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
56 Terdapat kit keperawatan kesehatan masyarakat 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
57 Terdapat kit Imunisasi 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
58 Terdapat kit UKS 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
59 Terdapat kit UKGS 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
D. PERALATAN 60 Terdapat kit bidan 1 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
61 Terdapat kit Posyandu 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
62 Terdapat kit kesehatan lingkungan 0 Minimal > 80 % pemenuhan alat dari standar di
PMK 75 / 2014
E. KETENAGAAN 63 Tersedia dokter atau DL ? 1 4 Orang dokter umum PNS 1 dokter PTT
64 Tersedia dokter gigi 1 1 Orang dokter gigi PNS
65 Tersedia perawat 1 8 orang perawat PNS, 1 orang perawat Honda,
2 orang perawat gigi,3 orang perawat BLUD
66 Tersedia bidan 1 11 Bidan PNS, 1 Bidan Honda, 4 Bidan tenaga
BLUD
67 Tersedia tenaga kesmas 1 1 orang PNS
68 Tersedia tenaga kesling 1 2 orang PNS
69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik ( analis lab ) 1 2 orang PNS
70 Tersedia tenaga gizi 1 1 orang PNS
71 Tersedia tenaga kefarmasian 1 1 orang Apoteker PNS,2 orang Asisten
Apoteker PNS
72 Tersedia tenaga kesehatan lainya 0
73 Tersedia tenaga administrasi 1 5 orang PNS, 2 orang BLUD
F. PERIZINAN DAN 74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0
75 Mempunyai nomor regristrasi puskesmas 1
REGRISTRAS
G. PENYELENGGARAAN 76 Kepala puskesmas memenuhi kriteria di pasal 33 PMK 75 1
tahun 2014 tentang Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi 1
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Peanggungjawab : Misbayani,SKM
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 Penanggungjawab : Rofikoh
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Penanggungjawab : Ratih Aprilia,Am.Keb
81 Melaksanakan pelayanan GIZI 1 Penanggungjawab : Nova Roseta, AMG
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 Penanggungjawab : dr.Rini Oktavianti,M.Kes
penyakit

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1671051202
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SEKIP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : Tahun 1962
KECAMATAN : KEMUNING
KABUPATEN/KOTA : PALEMBANG
PROVENSI : SUM-SEL

PETUNJUK PENGISIAN :
DIISI ANGKA 1 DI KOLOM YA BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA 0 DIKOLOM TIDAK JIKA PUSKESMAS TIDAK
MEMENUHI PARAMETER

PERSYARATAN PARAMETER HASIL KETERANGAN

PUSKESMAS YA TIDAK
G. PENYELENGGARAAN 83 Melaksanakan UKM pengembangan 1 Penanggungjawab : Drg. Iin Wongso
84 Melaksanakan UKP 1 Penanggungjawab : dr. Hj.Rini

Oktavianti,M.Kes
85 Melaksanakan manajemen puskesmas 1 Penanggungjawab : Dra.Faizh
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Penanggungjawab : Fitri,S.Farm.APT
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 Peanggungjawab : Nia Fernika,Am.Kep
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Peanggungjawab : Ida Yusnita,AMAK
TOTAL NILAI

Palembang, Maret 2016

Kepala Puskesmas Sekip

Dr. Hj. Mahyunis Mahmoeddin, M.Kes

Pembina Utama Madya
NIP. 195606231987032001