INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 1105090201

NAMA PUSKESMAS : BIREM BAYEUN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1994
KECAMATAN : BIREM BAYEUN
KABUPATEN/KOTA : ACEH TIMUR
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 1

3 Tersedia fasilitas parkir 1

4 Tersedia fasilitas pagar 1

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1

B. BANGUNAN
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab dan
6 Permanen 1 sumberdananya (Contoh: Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2010
dengan dana APBD)

7 Terpisah dengan bangunan lain 1

8 Terdapat rumah dinas nakes 1 Cantumkan jumlah rumah dinas nakes yang tersedia

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas 1

10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas 1

11 Terdapat ruangan administrasi/kantor 1 Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas 1

13 Terdapat ruangan rapat 1

14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik 1

15 Terdapat ruangan tunggu 1

16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum 1

17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat 1

18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1

19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

20 Terdapat ruangan ASI 1

21 Terdapat ruangan promosi kesehatan 0

22 Terdapat ruang farmasi 1

23 Terdapat ruangan persalinan 1

24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan 0

25 Terdapat laboratorium

26 Terdapat ruangan sterilisasi 1 Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri

27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur 0

28 Terdapat kamar mandi 1

29 Terdapat gudang umum 1

C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan 1

Cantumkan sumber air bersih yang ada (Contoh: PDAM, Sumur,

31 Terdapat sumber air bersih 1 Sumber lain)

32 Terdapat sistem pembuangan limbah 0 Limbah padat dan limbah cair

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 1105090201

NAMA PUSKESMAS : BIREM BAYEUN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1994
KECAMATAN : BIREM BAYEUN
KABUPATEN/KOTA : ACEH TIMUR
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

33 Terdapat sumber daya listrik 1 Cantumkan sumber listrik yang ada dan waktu menyala listrik
(Contoh: PLN-24 Jam)

34 Terdapat sambungan telepon 1

35 Terdapat sistem proteksi petir 0

36 Terdapat alat pemadam kebakaran 1

Cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan kondisi

37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling 1 kendaraannya (Contoh: 2 Pusling Kondisi Baik, 1 Pusling kondisi
rusak)

Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia dan kondisi

38 Terdapat kendaraan Ambulans 1 kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi Baik, 1 Ambulans
kondisi rusak)
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 1105090201

NAMA PUSKESMAS : BIREM BAYEUN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1994
KECAMATAN : BIREM BAYEUN
KABUPATEN/KOTA : ACEH TIMUR
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014

40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2015

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2017

43 Terdapat set pelayanan KB 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2018

44 Terdapat set imunisasi 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2019

45 Terdapat set obgyn 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2020

46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2021

47 Terdapat set resusitasi bayi 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2022

48 Terdapat set perawatan pasca persalinan 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2023

49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2024

50 Terdapat set promosi kesehatan 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2025

51 Terdapat set ASI 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2026

52 Terdapat set laboratorium 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2027

53 Terdapat set farmasi 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2028

54 Terdapat set sterilisasi 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2029

55 Terdapat set Puskesmas Keliling 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2030

56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2031

57 Terdapat kit imunisasi 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2032

58 Terdapat kit UKS 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2033

59 Terdapat kit UKGS 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2034
D. PERALATAN
60 Terdapat kit bidan 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2035

61 Terdapat kit Posyandu 0 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2036

62 Terdapat kit kesehatan lingkungan 1 Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2037
E. KETENAGAAN
63 Tersedia dokter atau DLP 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

64 Tersedia dokter gigi 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

65 Tersedia perawat 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

66 Tersedia Bidan 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

67 Tersedia Tenaga Kesmas 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

68 Tersedia tenaga kesling 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

70 Tersedia tenaga gizi 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh: Apoteker 2 orang,

71 Tersedia tenaga kefarmasian 1 tenaga teknis kefarmasian 1 orang)
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P 1105090201

NAMA PUSKESMAS : BIREM BAYEUN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1994
KECAMATAN : BIREM BAYEUN
KABUPATEN/KOTA : ACEH TIMUR
PROVINSI : ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya 1 Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia

73 Tersedia tenaga administrasi 1 Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1

75 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas 1

G. PENYELENGGARAAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75
76 Tahun 2014 tentang Puskesmas 1

77 Memiliki struktur organisasi 1

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan pelayanan gizi
1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

82 Melaksanakan
penyakit
pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

84 Melaksanakan UKP 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium
Medik

TOTAL NILAI 73 0

0.83 Birem Bayeun, tanggal 06 Oktober 2018

Persentase 83.0 83.0 Kepala Puskesmas Birem Bayeun

dr. HAMBALI
NIP.197608292003121006