Formulir I.B.

Intrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTER PUSKESMAS : P3209140101

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS PLUMBON
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :-
LOKASI PUSKESMAS : JL. RAYA PLUMBON KM.12 KECAMATAN PLUMBON
KAB. CIREBON 45155 (0231) 321632

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN

I Lokasi
1 Geografis 1
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1
3 Fasilitas parkir 1
4 Fasilitas Keamanan 1
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT daN SUTET 1
II Bangunan
6 Bangunan Permanen 1 4
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 7
8 Rumah Dinas tenaga kesehatan 0 0
9 Lambang Puskesmas 1 1
10 Kesediaan papan nama 1 1
11 Ruangan administrasi kantor 1 1
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 1
13 Ruangan Rapat 1 1
14 Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik 1 1
15 Ruangan Tunggu 1 1
16 Ruangan Pemeriksaan Umum 1 1
17 Ruang Gawat Darurat 1 1
18 Ruangan Kesehatan anak dan Imunisasi 1 1
19 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB 1 1
20 Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut 1 1
21 Ruangan ASI 1 1
22 Ruang Promosi Kesehatan 1 1
23 Ruangan Farmasi 1 1
24 Ruangan Persalinan 1 1
25 Ruangan Rawat Pasca Persalinan 1 3
26 Ruangan tindakan 1 2
27 Ruangan rawat inap 1 5
28 Laboratorium 1 1
29 Ruangan Sterilisasi 1 1
30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 1
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN
31 Kamar mandi 1 22
32 Gudang umum 1 1
III Prasarana
33 Ventilasi ruangan 1 70
34 Sumber air bersih 1 2
35 Sistem pembuangan limbah 1 1
36 Sumber Daya Listrik 1 4
37 Sistem Komunikasi 1 1
38 Sistem Proteksi petir 1 1
39 Alat pemadam kebakaran 1 14
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 1
41 Kendaraan Ambulance 1 1
IV Peralatan
42 Set pemeriksaan umum
a. Sphygmomanometer 1 2
b. Stetoskop 1 2
c. Timbangan Dewasa 1 2
d. Timbangan anak 0 -
e. Senter 1 2
f. Termometer 1 2
43 Tersedia set tindakan medis
a. Set alat bedah minor 1 5
b. Sumber oksigen siap pakai 1 7
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan Ibu
a. Stetoskop janin (laennec doppler) 1 1
b. Stetoskop dewasa 1 2
c. Sphygmomanometer 1 2
d. Termometer 1 1
e. Palu reflex 1 2
f. Timbangan dewasa 1 2
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Timbangan anak 1 1
b. Alat pengukur panjang bayi 1 1
c. Stetoskop 1 1
d. Termometer 1 1
46 Set Pelayanan KB
a. Implant kit 1 2
b. IUD kit siap pakai 1 3
47 Set pelayanan Imunisasi
a. Coldchain/vaccine carrier 1 27 (1 besar, 2 sedang, 24
kecil )
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set Insesrsi dan ekstraksi AKDR 1 3
50 Set resusitasi bayi 1 2
51 Set perawatan pasca persalinan 3
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN
a. stetoskop 1 2
b. Sphygmomanometer/tensimeter 1 2
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. sonde lengkung 1 6
b. kaca mulut 1 6
c. tangki kaca mulut 1 4
d. pinset gigi 1 6
e. ekskavator 1 6
f. set pencabutan gigi dewasa 1 1
g. set pencabutan gigi anak 1 1
h. bein lurus kecil 1 4
53 Set promosi kesehatan 0 0
54 Set ASI 1 1
55 Set Laboratorium
a. Mikroskop binokuler 1 2
b. Sentrifuge 1 1
56 Set Farmasi
57 Set sterilisasi
a. Autoclave 1 1
b. Korentang 1 2
58 Set Puskesmas Keliling 1 10
59 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 1 10
60 Kit Imunisasi
61 Kit UKS 1 1
62 Kit UKGS 1 Tidak
63 Kit Bidan
a. Stetoskop janin (laennec doppler) 1 1
b. Stetoskop dewasa 1 1
c. Sphygmomanometer/tensimeter 1 1
d termometer 1 1
e. Palu reflex 1 1
64 Kit Posyandu
a. Termometer - -
b. Timbangan Dacin 1 65
65 Kit Kesehatan Lingkungan 0 -
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1 2
67 Dokter Gigi 1 1
68 Perawat 27
69 Bidan 1 33
70 Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
71 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 2
72 Ahli Teknologi Laboratorium Medik 1 3
73 Tenaga Gizi 1 1
74 Tenaga Kefarmasian 1 4
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN
75 Tenaga Administrasi 1 12
76 Pekarya 1 1
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1
78 Nomor Registrasi Puskesmas 1
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas 1
80 Memiliki struktur Organisasi 1
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1
84 Melaksanakan pelayanan Gizi 1
85 Melaksanakan pelayaan pencegahan dan 1
Pengendalian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
87 Melaksanakan UKP 1
88 Melaksanakan manajemen puskesmas 1
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1
90 melakasnakan pelayanan keperawatan kesehatan ma 1
91 Melakasanakan pelayanan laboratorium 1

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN

NILAI PARAMETER
NO KOMPONEN PENILAIAN
ABSOLUT %

1 LOKASI 5 100%
2 BANGUNAN 25 96%
3 PRASARANA 9 100%
4 PERALATAN 47 89%
5 KETENAGAAN 9 90%
6 PERIZINAN 2 100%
7 PENYELENGGARAAN 13 100%
TOTAL 110 94%

Cirebon, 10 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

dr. Dewi Waskito Ningtiyas

NIP. 19770706 200604 2 031
TAN PLUMBON
 NO PARAMETER JUMLAH KETERANGAN
I Bangunan
1 Bangunan Permanen 4
2 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 7
3 Rumah Dinas tenaga kesehatan 0
4 Lambang Puskesmas 1
5 Kesediaan papan nama 1
6 Ruangan administrasi kantor 1
7 Ruangan Kepala Puskesmas 1
8 Ruangan Rapat 1
9 Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik 1
10 Ruangan Tunggu 1
11 Ruangan Pemeriksaan Umum 1
12 Ruang Gawat Darurat 1
13 Ruangan Kesehatan anak dan Imunisasi 1
14 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB 1
15 Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut 1
16 Ruangan ASI 1
17 Ruang Promosi Kesehatan 1
18 Ruangan Farmasi 1
19 Ruangan Persalinan 1
20 Ruangan Rawat Pasca Persalinan 3
21 Ruangan tindakan 2
22 Ruangan rawat inap 5
23 Laboratorium 1
24 Ruangan Sterilisasi 1
25 Ruangan penyelenggaraan makanan 1
26 Kamar mandi 22
27 Gudang umum 1
III Prasarana
1 Ventilasi ruangan 70
2 Sumber air bersih 2
3 Sistem pembuangan limbah 1
4 Sumber Daya Listrik 4
5 Sistem Komunikasi 1
6 Sistem Proteksi petir 1
7 Alat pemadam kebakaran 14
8 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
9 Kendaraan Ambulance 1
IV Peralatan
1 Set pemeriksaan umum
a. Sphygmomanometer 2
b. Stetoskop 2
c. Timbangan Dewasa 2
d. Timbangan anak -
e. Senter 2
f. Termometer 2
2 Tersedia set tindakan medis
 a. Set alat bedah minor 5
b. Sumber oksigen siap pakai 7
3 Terdapat set pemeriksaan kesehatan Ibu
a. Stetoskop janin (laennec doppler) 1
b. Stetoskop dewasa 2
c. Sphygmomanometer 2
d. Termometer 1
e. Palu reflex 2
f. Timbangan dewasa 2
4 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Timbangan anak 1
b. Alat pengukur panjang bayi 1
c. Stetoskop 1
d. Termometer 1
5 Set Pelayanan KB
a. Implant kit 2
b. IUD kit siap pakai 3
6 Set pelayanan Imunisasi
a. Coldchain/vaccine carrier
7 Set obstetri dan ginekologi
8 Set Insesrsi dan ekstraksi AKDR 3
9 Set resusitasi bayi 2
10 Set perawatan pasca persalinan 3
a. stetoskop 2
b. Sphygmomanometer/tensimeter 2
11 Set kesehatan gigi dan mulut
a. sonde lengkung 6
b. kaca mulut 6
c. tangki kaca mulut 4
d. pinset gigi 6
e. ekskavator 6
f. set pencabutan gigi dewasa 1
g. set pencabutan gigi anak 1
h. bein lurus kecil 4
12 Set promosi kesehatan
13 Set ASI 1
14 Set Laboratorium
a. Mikroskop binokuler 2
b. Sentrifuge 1
15 Set Farmasi
16 Set sterilisasi
a. Autoclave 1
b. Korentang 2
17 Set Puskesmas Keliling 10
18 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 10
19 Kit Imunisasi
20 Kit UKS 1
21 Kit UKGS Tidak
22 Kit Bidan
a. Stetoskop janin (laennec doppler) 1
b. Stetoskop dewasa 1
c. Sphygmomanometer/tensimeter 1
d termometer 1
e. Palu reflex 1
23 Kit Posyandu
a. Termometer -
b. Timbangan Dacin 65
24 Kit Kesehatan Lingkungan -