DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Plumbon KM 12 Kabupaten Cirebon Jawa Barat
Telp. (0231) 321632 Kode Pos 45155
FORMULIR ISIAN
SKOR EVALUASI KENCENDERUNGAN MENGALAMI DEPRESI
PRABERSALIN DAN PASCABERSALIN
Skor Waktu
Faktor Risiko Skor Saat Ini
Standart Pengisian Deteksi depresi
Depresi Prabersalin (DAP) I II III prabersalin dan
- Tidak ada 0 - - - Hamil 10-11mgg pasca bersalin
Riwayat depresi masa lalu
- Ada 1 1 1 1
- Ada 0 1 1 1 Tgl haid terakhir
Dukungan sosial
- Tidak ada 2 - - - …15 /…01…/2019
- Ada 0 - - -
Kesesuaian suami istri Konsultasi pada
- Tidak ada 2 2 2 2 Tgl. Pengisian
- Tidak ada 0 - - - I. /…1…/… keadaan
Stres saat hamil Adanya
- Ada 2 2 2 2 II. …… /……/……
riwayat
- Tidak masalah 0 - - - III. …… /……/…… depresi
Status mental suami
- Bermasalah 2 2 2 2 Adanya stres
Total Skor DAP 0-8 8 8 8 saat hamil dan
Depresi Pascabersalin (Blues & DPP) stres sebelum
Blues hamil
Adanya
- Ada 0
Dukungan sosial masalah pada
- Tidak ada 1 Nifas <2 mgg
status mental
- Tidak ada 0 Pertama suami
Riwayat depresi masa lalu
- Ada 2
- Tidak ada 0 Tgl melahirkan
DAP …22…
- Ada 4
/…11…/……2019
- Tidak ada 0
Kesesuaian suami istri Menurunkan
- Ada 1 Tgl. Pengisian
risiko depresi
- Tidak masalah 0 …… /……/……
Status mental suami
- Masalah 3
- 2500-3750 0
Berat bayi lahir (gram)
- <2500 4
- Sehat 0
Kesehatan bayi 1-5 hari Agar tercipta
- Tidak sehat 2
situasi kondusif
Total skor blues 0-17
bagi ibu hamil/
DPP A b nifas
- Ada 0 Ø2-6 mgg nifas
Dukungan sosial
- Tidak Ada 1
- Tidak Ada 0 Tgl melahirkan
DAP
- Ada 3 …… /……/……
- Tidak Ada 0
Blues
- Ada 6 Tgl. pengisian
- Ada 0 a. Ø 2mg pp…/…/…
Kesesuaian suami istri
- Tidak ada 2 b. 6 mg pp …/…/…
- Tak masalah 0
Status mental suami
- Masalah 3
- 2500-3750 0
Berat bayi lahir (gram)
- <2500 1
- Sehat 0
Kesehatan bayi 2-6 mgg
- Tidak sehat 2
Total skor DPP 0-15
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Plumbon Program Pelaksana Kesehatan Jiwa