Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Plumbon KM 12 Kabupaten Cirebon Jawa Barat
Telp. (0231) 321632 Kode Pos 45155

FORMULIR ISIAN
SKOR EVALUASI KENCENDERUNGAN MENGALAMI DEPRESI
PRABERSALIN DAN PASCABERSALIN

Nama : siti juleka Alamat : Kedungsana


Umur ; 40Tahun Diagnosa : Depresi

Skor Waktu
Faktor Risiko Skor Saat Ini
Standart Pengisian Deteksi depresi
Depresi Prabersalin (DAP) I II III prabersalin dan
- Tidak ada 0 - - - Hamil 10-11mgg pasca bersalin
 Riwayat depresi masa lalu
- Ada 1 1 1 1
- Ada 0 1 1 1 Tgl haid terakhir
 Dukungan sosial
- Tidak ada 2 - - - …15 /…01…/2019
- Ada 0 - - -
 Kesesuaian suami istri Konsultasi pada
- Tidak ada 2 2 2 2 Tgl. Pengisian
- Tidak ada 0 - - - I. /…1…/… keadaan
 Stres saat hamil  Adanya
- Ada 2 2 2 2 II. …… /……/……
riwayat
- Tidak masalah 0 - - - III. …… /……/…… depresi
 Status mental suami
- Bermasalah 2 2 2 2  Adanya stres
Total Skor DAP 0-8 8 8 8 saat hamil dan
Depresi Pascabersalin (Blues & DPP) stres sebelum
Blues hamil
 Adanya
- Ada 0
 Dukungan sosial masalah pada
- Tidak ada 1 Nifas <2 mgg
status mental
- Tidak ada 0 Pertama suami
 Riwayat depresi masa lalu
- Ada 2
- Tidak ada 0 Tgl melahirkan
 DAP …22…
- Ada 4
/…11…/……2019
- Tidak ada 0
 Kesesuaian suami istri Menurunkan
- Ada 1 Tgl. Pengisian
risiko depresi
- Tidak masalah 0 …… /……/……
 Status mental suami
- Masalah 3
- 2500-3750 0
 Berat bayi lahir (gram)
- <2500 4
- Sehat 0
 Kesehatan bayi 1-5 hari Agar tercipta
- Tidak sehat 2
situasi kondusif
Total skor blues 0-17
bagi ibu hamil/
DPP A b nifas
- Ada 0 Ø2-6 mgg nifas
 Dukungan sosial
- Tidak Ada 1
- Tidak Ada 0 Tgl melahirkan
 DAP
- Ada 3 …… /……/……
- Tidak Ada 0
 Blues
- Ada 6 Tgl. pengisian
- Ada 0 a. Ø 2mg pp…/…/…
 Kesesuaian suami istri
- Tidak ada 2 b. 6 mg pp …/…/…
- Tak masalah 0
 Status mental suami
- Masalah 3
- 2500-3750 0
 Berat bayi lahir (gram)
- <2500 1
- Sehat 0
 Kesehatan bayi 2-6 mgg
- Tidak sehat 2
Total skor DPP 0-15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Plumbon Program Pelaksana Kesehatan Jiwa

Drg, andang budi tavipianto Ida Wati


NIP. 196410111991031009 NIP. 19790513 200801 2 001

Anda mungkin juga menyukai