Formulir 1.A.

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai
Standar
Nomor registrasi Puskesmas : P3515110202
Nama Puskesmas : Puskesmas Urangagung
Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Tanggal Puskesmas didirikan : 1990
Lokasi Puskesmas : Jl. Raya Cemeng Kalang Sidoarjo

No. Parameter Penilaian Keterangan

(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis 1
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi 1
3 Fasilitas parkir 1
4 Fasilitas keamanan 1
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan
5 SUTET
1
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1
Posisi bangunan terpisah dari
7 bangunan lain
1
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1
9 Lambang Puskesmas 1
10 Ketersediaan papan nama 1
11 Ruangan administrasi kantor 1
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1
13 Ruangan rapat 1
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1
15 Ruangan tunggu 1
16 Ruangan pemeriksaan umum 1
17 Ruangan tindakan 1
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1
20 Ruangan ASI 1
21 Ruangan promosi kesehatan 1
22 Ruang farmasi 1
23 Ruangan persalinan 1
24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Ruangan tidak ada
25 Laboratorium 1
26 Ruangan sterilisasi 1
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Tidak ada
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 1
III. PRASARANA
 30 Ventilasi ruangan 1
31 Sumber air bersih 1
32 Sistem pembuangan limbah 1
33 Sumber daya listrik 1
34 Sistem komunikasi 1
35 Sistem proteksi petir 1
36 Alat pemadam kebakaran 1
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
38 Kendaraan Ambulans 1
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 sphygmomanometer/tensimeter Ya
 stetoskop Ya
 timbangan dewasa Ya
 timbangan anak Ya
 senter Ya
 termometer Ya
40 Terdapat set pemeriksaan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 set alat bedah minor Ya
 sumber oksigen siap pakai Ya
41 Terdapat set pemeriksaan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 stetoskop anak (Laennec dropper) Ya
 stetoskop dewasa Ya
 sphygmomanometer/tensimeter Ya
 termometer Ya
 palu reflex Ya
 timbangan dewasa Ya
42 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• timbangan anak Ya
• alat pengukur panjang bayi Ya
• stetoskop Ya
• termometer Ya
43 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
 b. Tersedia peralatan:
• implant kit Ya
• IUD kit siap pakai Ya
44 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 coldchain / Vaccine Carrier Ya
45 Set obstetri dan ginekologi 1
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1
47 Set resusitasi bayi 1
48 Set perawatan pasca persalinan 1
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop Ya
• sphygmomanometer/tensimeter Ya
49 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• sonde lengkung Ya
• kaca mulut Ya
• tangkai kaca mulut Ya
• pinset gigi Ya
• ekskavator Ya
• set pencabutan gigi dewasa Ya
• set pencabutan gigi anak Ya
• bein lurus kecil Ya
50 Set promosi kesehatan Ya
51 Set ASI Ya
52 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• mikroskop binokuler Ya
• sentrifuse Ya
53 Set farmasi Ya
54 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• autoclave Ya
• korentang Ya
55 Set Puskesmas Keliling Ya
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat Ya
57 Kit imunisasi Ya
 58 Kit UKS Ya
59 Kit UKGS Ya
60 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya
• timbangan dacin Ya
61 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum Ya
tersedia
b. Tersedia peralatan:
 stetoskop janin (laennec doppler) Ya
 stetoskop dewasa Ya
 sphygmomanometer/tensimeter Ya
 termometer Ya
 palu reflex Ya
62 Kit kesehatan lingkungan Ya
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1
64 Dokter gigi 1
65 Perawat 1
66 Bidan 1
67 Tenaga kesehatan masyarakat 1
68 Tenaga kesehatan lingkungan 1
69 Ahli teknologi laboratorium medik 1
70 Tenaga gizi 1
71 Tenaga kefarmasian 1
72 Tenaga administrasi 1
73 Pekarya 1
VI.PERIZINAN DAN REGISTRASI
Izin penyelenggaraan yang masih
74 berlaku
1
75 Nomor registrasi Puskesmas 1
VII.PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas 1
77 Memiliki struktur organisasi 1
Melaksanakan pelayanan promosi
78 kesehatan
1
Melaksanakan pelayanan kesehatan
79 lingkungan
1
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1
81 Melaksanakan pelayanan gizi 1
Melaksanakan pelayanan pencegahan
82 dan pengendalian penyakit
1
83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
84 Melaksanakan UKP 1
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1
Melaksanakan pelayanan
87 keperawatan kesehatan
1
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1
TOTAL NILAI

Sidoarjo, 26 Agustus 2019

Kepala Puskesmas

dr. DANANG ABD GHANI

Penata
NIP. 198308182009021005