LAMPIRAN

Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi
Puskesmas Nama
Puskesmas Jenis
Puskesmas Tanggal
Puskesmas didirikan Lokasi
Puskesmas
 No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir

4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan tindakan
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
xc zczc xz czcz
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
20 Ruangan ASI
21 Ruangan promosi kesehatan
22 Ruang farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan
25 Laboratorium
26 Ruangan sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan
28 Kamar mandi
29 Gudang umum
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah
33 Sumber daya listrik
34 Sistem komunikasi
35 Sistem proteksi petir
36 Alat pemadam kebakaran
37 Kendaraan Puskesmas Keliling
38 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
pemeriksaan umum tersedia ( ................ %)
b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• stetoskop Ya/tidak
• timbangan dewasa Ya/tidak
• timbangan anak Ya/tidak
• senter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
43 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan Ya/tidak
medis tersedia ( ................ %)
b. Tersedia peralatan:
 set alat bedah minor Ya/tidak
 sumber oksigen siap pakai Ya/tidak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia ( ................ %)
b. Tersedia peralatan:
 stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
 stetoskop dewasa Ya/tidak
 sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
 termometer Ya/tidak
 palu reflex Ya/tidak
 timbangan dewasa Ya/tidak
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
pemeriksaan kesehatan anak tersedia ( ................ %)
b. Tersedia peralatan:
 timbangan anak Ya/tidak
 alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
 stetoskop Ya/tidak
 termometer Ya/tidak
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak
KB tersedia ( ................ %)
b. Tersedia peralatan:
implant kit Ya/tidak
IUD kit siap pakai Ya/tidak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak
imunisasi tersedia ( ................ %)
b. Tersedia peralatan: Ya/tidak
 Coldchain/Vaccine Carrier Ya/tidak
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
perawatan pasca persalinan tersedia (.................%)
b. Tersedia peralatan:
 Stetoskop Ya/tidak
 sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
52 Set kesehatan gigi dan mulut
Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan
gigi dan mulut tersedia
b. Tersedia peralatan: Ya/tidak
 sonde lengkung Ya/tidak
 kaca mulut Ya/tidak
 tangkai kaca mulut Ya/tidak
 pinset gigi Ya/tidak
 Ekskavator Ya/tidak
 set pencabutan gigi dewasa Ya/tidak
 set pencabutan gigi anak Ya/tidak
 bein lurus kecil Ya/tidak
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
laboratorium tersedia\ ` ( ................ %)
b. Tersedia peralatan: Ya/tidak
( ................ %)
 mikroskop binokuler
 Sentrifuse Ya/tidak
56 Set farmasi Ya/tidak
57 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi Ya/tidak
tersedia ( ................ %)
b. Tersedia peralatan: Ya/tidak
 Autoclave Ya/tidak
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
 Korentang Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling
59 it Keperawatan kesehatan masyarakat
57 Kit imunisasi
58 Kit UKS
59 Kit UKGS
60 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak ( .. %)
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
• stetoskop dewasa Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
• palu reflex Ya/tidak
61 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu Ya/tidak ( ... %)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya/tidak
• timbangan dacin Ya/tidak
62 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP
64 Dokter gigi
65 Perawat
66 Bidan
67 Tenaga kesehatan masyarakat
68 Tenaga kesehatan lingkungan
69 Ahli teknologi laboratorium medik
70 Tenaga gizi
71 Tenaga kefarmasian
72 Tenaga administrasi
73 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
75 Nomor registrasi Puskesmas
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79 Melaksanakan
lingkungan
pelayanan kesehatan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan pelayanan gizi
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
84 Melaksanakan UKP
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas .........

TTD
(Nama Jelas)

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi “0" jika ti dak sesuai definisi operasional atau “1" jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
tersedia
 Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap
Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap
yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
Nomor registrasi
Puskesmas Nama
Puskesmas Jenis
Puskesmas Tanggal
Puskesmas didirikan Lokasi
Puskesmas
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan tindakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak (
pemeriksaan umum tersedia ..........%)
b. Tersedia peralatan:
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• stetoskop Ya/tidak
• timbangan dewasa Ya/tidak
• timbangan anak Ya/tidak
• senter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
43 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan Ya/tidak
medis tersedia ( ................. %)
b. Tersedia peralatan:
 set alat bedah minor Ya/tidak
 sumber oksigen siap pakai Ya/tidak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia ( ................. %)
b. Tersedia peralatan:
 stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
 stetoskop dewasa Ya/tidak
 sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
 termometer Ya/tidak
 palu reflex Ya/tidak
 timbangan dewasa Ya/tidak
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
pemeriksaan kesehatan anak tersedia ( ................. %)
b. Tersedia peralatan:
 timbangan anak Ya/tidak
 alat pengukur panjang bayi Ya/tidak
 stetoskop Ya/tidak
 termometer Ya/tidak
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak
KB tersedia ( ................. %)
b. Tersedia peralatan:
implant kit Ya/tidak
IUD kit siap pakai Ya/tidak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak
imunisasi tersedia ( ................. %)
b. Tersedia peralatan: Ya/tidak
 Coldchain/Vaccine Carrier Ya/tidak
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
perawatan pasca persalinan tersedia (.................%)
b. Tersedia peralatan:
 Stetoskop Ya/tidak
 sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
52 Set kesehatan gigi dan mulut
Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan
gigi dan mulut tersedia
b. Tersedia peralatan: Ya/tidak
 sonde lengkung Ya/tidak
 kaca mulut Ya/tidak
 tangkai kaca mulut Ya/tidak
 pinset gigi Ya/tidak
 Ekskavator Ya/tidak
 set pencabutan gigi dewasa Ya/tidak
 set pencabutan gigi anak Ya/tidak
 bein lurus kecil Ya/tidak
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak
laboratorium tersedia\ ` ( ................. %)
b. Tersedia peralatan: Ya/tidak
( ................. %)
 mikroskop binokuler
 Sentrifuse Ya/tidak
56 Set farmasi Ya/tidak
57 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi Ya/tidak
tersedia ( ................. %)
b. Tersedia peralatan: Ya/tidak
 Autoclave Ya/tidak
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
 Korentang Ya/tidak
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60 Kit imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS
63 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set Ya/tidak (... %)
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
• stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak
• stetoskop dewasa Ya/tidak
• sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
• termometer Ya/tidak
• palu reflex Ya/tidak
64 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu Ya/tidak ( ... %)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
• termometer Ya/tidak
• timbangan dacin Ya/tidak
65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga kesehatan masyarakat
71 Tenaga kesehatan lingkungan
72 Ahli teknologi laboratorium medik
73 Tenaga gizi
74 Tenaga kefarmasian
75 Tenaga administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
 No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
75 Tenaga administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 Melaksanakan
lingkungan
pelayanan kesehatan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI

Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala

Puskesmas

TTD
(Nama Jelas)

Cara Pengisian

Kolom 1 : Cukup Jelas

Kolom 2 : Cukup Jelas

Kolom 3 : Diisi “0" jika tidak sesuai definisi operasional atau “1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
 Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

No Komponen Penilaian Nilai Parameter

Absolut % Keterangan
1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
Total
Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
Tahun ####
Nama Puskesmas :
No. Registrasi Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
B. Kesimpulan
C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas .......
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
• Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk sedap komponennya;
• Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan
item pada komponen tersebut;
• Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai “0".
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk kedalam
kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang
akan dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai “0"
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas
di Tingkat Kabupaten/Kota

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Kabupaten/Kota ........... Provinsi ..........
Tahun ###

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No Nomor Registrasi Nama Puskesmas
Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No Nomor Registrasi Nama Puskesmas
Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6

C. Kesimpulan
 Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ........

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan Informasi
Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan
pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan
Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang
akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai
standar.
 Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
Provinsi.................................
Tahun ###

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6

C. Kesimpulan
I

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi .......

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan Informasi
Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan
pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan
Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
3. Rekomendasi dan rencana tindak
lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang
akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut
memberikan.