Sumber Daya Manusia

1. Jumlah SDM

1.1 Jumlah Dokter Layanan Primer/ Kedokteran Keluarga Layanan Primer

Jumlah Dokter (pegawai tetap) ?     N/A

Jumlah Dokter (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.2 Jumlah Dokter Umum

Jumlah Dokter (pegawai tetap) ?     N/A

Jumlah Dokter (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.3 Jumlah Bidan

Jumlah Bidan (pegawai tetap) ?     N/A

Jumlah Bidan (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.4 Jumlah Perawat

Jumlah Perawat (pegawai tetap) ?     N/A

Jumlah Perawat (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.5 Jumlah Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Jumlah Ahli Teknologi Laboratorium Medik (pegawai tetap) ?     N/A

Jumlah Ahli Teknologi Laboratorium Medik (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.6 Jumlah Nutrisionis/ Dietician

Jumlah Nutrisionis (pegawai tetap) ?     N/A

Jumlah Nutrisionis (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.7 Jumlah Tenaga Apoteker / Farmasi

Jumlah Tenaga Apoteker (pegawai tetap) ?     N/A
Jumlah Tenaga Apoteker (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.8 Jumlah Tenaga Administrasi

Jumlah Tenaga Administrasi (pegawai tetap) ?     N/A

Jumlah Tenaga Administrasi (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.9 Jumlah Tenaga Elektromedis

Jumlah Tenaga Elektromedis (pegawai tetap) ?     N/A

Jumlah Tenaga Elektromedis (pegawai tidak tetap) ?     N/A

1.9.1 Jika tidak ada tenaga elektromedis, apakah sudah terbentuk RMC (Regional Maintenance
Center) dari Dinkes Provinsi setempat?

Ya  Tidak
2. Kompetensi SDM
Menurut pengetahuan anda, apakah (sebagian atau semua) anggota tim Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Bayi pernah menerima dalam 5 tahun terakhir :
2.1 Untuk Dokter Umum

2.1.1 Pelatihan PONED

Ya  Tidak
2.1.2 Penguatan/pelatihan penanganan kegawatdaruratan maternal dan neonatal untuk dokter
umum

Ya  Tidak
2.1.3 Pelatihan APN

Ya  Tidak
2.1.4 On-the-job training untuk Dokter Umum

Ya  Tidak
2.2 Untuk Perawat

2.2.1 Pelatihan PONED

Ya  Tidak
2.2.2 Penguatan/pelatihan penanganan kegawatdaruratan maternal dan neonatal untuk perawat
 Ya  Tidak
2.2.3 Pelatihan Asuhan Keperawatan Maternitas Dasar

Ya  Tidak
2.2.4 Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk perawat

Ya  Tidak
2.2.4.1 Pelatihan resusitasi neonatus

Ya  Tidak
2.2.4.2 Manajemen laktasi

Ya  Tidak
2.2.4.3 Perawatan Metode Kanguru

Ya  Tidak
2.2.4.4 Pelatihan Keperawatan Anak Dasar

Ya  Tidak
2.2.5 On-the-job training untuk Perawat

Ya  Tidak
2.3 Untuk Bidan

2.3.1 Pelatihan PONED

Ya  Tidak
2.3.2 Penguatan/pelatihan penanganan kegawatdaruratan maternal dan neonatal untuk bidan

Ya  Tidak
2.3.3 Pelatihan tambahan untuk bidan

Ya  Tidak
2.3.3.1 Manajemen laktasi

Ya  Tidak
2.3.3.2 Perawatan Metode Kanguru

Ya  Tidak
2.3.3.3 Manajemen Asfiksia BBL
 Ya  Tidak
2.3.3.4 Asuhan Persalinan Normal (APN)

Ya  Tidak
2.3.3.5 Contraceptic Technical Update (CTU)

Ya  Tidak
2.3.4 On-the-job training untuk Bidan

Ya  Tidak
2.4 Untuk Tim Puskesmas

2.4.1 Pelatihan mengenai manajemen pasien terkait COVID-19 ?

Ya  Tidak
2.4.2 Pelatihan mengenai Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Ya  Tidak

Sarana dan Prasarana

1. Sarana Kesehatan

1.1 Jumlah total tempat tidur di puskesmas

    N/A
1.2 Jumlah tempat tidur obstetri/bersalin
    N/A
1.3 Ruang Perawatan Metode Kanguru

Ada  Tidak Ada

1.4 Ketersediaan ruangan privasi dengan sekat

Ada  Tidak Ada

1.5 Ketersediaan laboratorium 24 jam

Ada  Tidak Ada

1.6 Ketersediaan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau ketersediaan alkohol hand
rub

Ada  Tidak Ada

1.7 Mempunyai ruang isolasi
 Ada  Tidak Ada
1.8 Ketersediaan ruang terpisah untuk skrining COVID-19

Ada  Tidak Ada

Untuk puskesmas yang melayani persalinan :

1.9 Area Cuci Tangan

Ada  Tidak Ada

1.9.1 Wastafel berfungsi baik, air mengalir ukurannya cukup besar sehingga air tidak terciprat dan
tidak tergenang

Ada  Tidak Ada

1.9.2 Wadah sampah infeksius dan non infeksius, tertutup, dilengkapi kantung plastik, terdapat
injakan pedal untuk membuka

Ada  Tidak Ada

1.9.3 Tersedia sabun cair dalam jumlah cukup, di dalam dispenser dengan pompa

Ada  Tidak Ada

1.9.4 Tersedia tissue dalam jumlah cukup

Ada  Tidak Ada

1.10 Ruang Bersalin

Ada  Tidak Ada

1.10.1 Tersedia area cuci tangan

Ada  Tidak Ada

1.10.2 Tempat tidur obstetri/bersalin (bagian dada/kepala dapat turun naik, bagian kaki untuk
litotomi)

Ada  Tidak Ada

1.10.3 Meja instrumen obstetri 100x60 cm

Ada  Tidak Ada

1.10.4 Kursi penolong dapat turun naik

Ada  Tidak Ada

1.10.5 Lemari instrumen
 Ada  Tidak Ada
1.10.6 Lemari es untuk penyimpanan obat

Ada  Tidak Ada

1.10.7 Wadah sampah infeksius dan non infeksius, tertutup, dilengkapi kantung plastik, terdapat
injakan pedal untuk membuka

Ada  Tidak Ada

1.10.8 Jam dinding yang menunjukkan waktu yang tepat

Ada  Tidak Ada

1.11 Area Resusitasi dan Stabilisasi Neonatus

Ada  Tidak Ada

1.11.1 Lokasi di ruang bersalin / dekat dengan ruang bersalin

Ada  Tidak Ada

1.11.2 Ruang berukuran minimal 4 m2 untuk posisi meja resusitasi, di luar kebutuhan untuk meja
alat, sumber oksigen dan udara, serta peralatan lainnya

Ada  Tidak Ada

1.11.3 Suhu ruangan sekitar 24-26OC

Ada  Tidak Ada

1.11.4 Ketersediaan termometer ruangan

Ada  Tidak Ada

2. Peralatan Kesehatan

2.1 Tabung oksigen dengan regulator dan pengukur aliran

Ada  Tidak Ada

2.2 Tabung oksigen cadangan yang terisi penuh

Ada  Tidak Ada

2.3 Sumber udara

Ada  Tidak Ada

2.4 Selang oksigen dan udara

Ada  Tidak Ada

2.5 Lampu sorot

Ada  Tidak Ada

2.6 Tiang infus beroda/tiang infus yang melekat di tempat tidur

Ada  Tidak Ada

2.7 Meja instrumen

Ada  Tidak Ada

2.8 Peralatan Maternal

2.8.1 Stetoskop dewasa

Ada  Tidak Ada

2.8.2 Tensimeter aneroid/digital

Ada  Tidak Ada

2.8.3 Termometer dewasa

Ada  Tidak Ada

2.8.4 Meteran

Ada  Tidak Ada

2.8.5 Palu refleks

Ada  Tidak Ada

2.8.6 Spatula lidah logam panjang

Ada  Tidak Ada

2.8.7 Spekulum vagina cocor bebek

Ada  Tidak Ada

2.8.8 Spekulum vagina sims

Ada  Tidak Ada

2.8.9 Set Resusitasi Dewasa

Ada  Tidak Ada

2.8.10 Set Intubasi

Ada  Tidak Ada

2.8.11 Suction pump

Ada  Tidak Ada

2.8.12 AVM

Ada  Tidak Ada

2.8.13 Monitor saturasi oksigen

Ada  Tidak Ada

2.8.14 Fetal doppler

Ada  Tidak Ada

2.8.15 Alat Partus Set

Ada  Tidak Ada

2.8.16 Hecting Set

Ada  Tidak Ada

2.8.17 Set HPP

Ada  Tidak Ada

2.8.18 Set Trolley Emergensi Maternal

Ada  Tidak Ada

2.8.19 USG

Ada  Tidak Ada

2.9 Peralatan Neonatal

2.9.1 Stetoskop bayi

Ada  Tidak Ada

2.9.2 Termometer bayi

Ada  Tidak Ada

2.9.3 Timbangan bayi

Ada  Tidak Ada

2.9.4 Pengukur panjang bayi

Ada  Tidak Ada

2.9.5 Meteran

Ada  Tidak Ada

2.9.6 Stop watch

Ada  Tidak Ada

2.9.7 Set Resusitasi Neonatus

Ada  Tidak Ada

2.9.8 Set Intubasi Neonatus

Ada  Tidak Ada

2.9.9 Inkubator transport

Ada  Tidak Ada

2.9.10 kain/gaun metode kanguru

Ada  Tidak Ada

2.9.11 Infant warmer / meja resusitasi penghangat

Ada  Tidak Ada

2.9.12 Selimut penghangat bayi / plastik pembungkus bayi prematur lengkap dengan topinya

Ada  Tidak Ada

2.9.13 T-piece resusitator / alat ventilasi non invasif / CPAP (Continuous Positive Air Pressure)

Ada  Tidak Ada

2.9.14 Glukometer

Ada  Tidak Ada

2.9.15 Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum Extractor

Ada  Tidak Ada

2.9.16 Alat Penghisap lendir DeLee

Ada  Tidak Ada

2.9.17 Oksigen Konsentrator

Ada  Tidak Ada

2.9.18 Kanul nasal dengan pengatur aliran rendah (low flowmeter)
 Ada  Tidak Ada
2.9.19 Monitor saturasi oksigen

Ada  Tidak Ada

2.9.20 Set akses intravena (umbilikal emergensi)

Ada  Tidak Ada

2.9.21 Three-way stopcock

Ada  Tidak Ada

2.9.22 Set Trolley Emergensi Neonatal

Ada  Tidak Ada

2.9.23 Stamp pad kaki bayi

Ada  Tidak Ada

3. UNTUK PERALATAN ELEKTROMEDIS

3.1 Telah dilakukan inventarisasi peralatan medik maternal dan neonatal

Ya  Tidak
3.2 Setiap alat medik memiliki kartu catatan pemeliharaan dan perbaikan peralatan

Ya  Tidak
3.3 Tersedia SPO pemeliharaan sesuai dengan spesifikasi masing masing alat medik

Ya  Tidak
3.4 Apakah alat diperbaiki bila mengalami kerusakan/tidak berfungsi?

Ya  Tidak
3.5 Setiap alat medik dikalibrasi minimal 1 (satu) kali setahun

Ya  Tidak
3.6 Kesehatan Lingkungan

Ya  Tidak
3.6.1 Pengelolaan Limbah Infeksius (darah, duh tubuh,dll)

Ya  Tidak
3.6.2 Pengelolaan Limbah Non Infeksius (kertas, bungkus plastik, dll)
 Ya  Tidak

1. Obat - Obatan dan BHP

1.1 Obat dan BHP Maternal

1.1.1 Oxytosin inj

Ada  Tidak Ada

1.1.2 Methil Ergometrin inj

Ada  Tidak Ada

1.1.3 Misoprostol

Ada  Tidak Ada

1.1.4 Magnesium sulfat 20%

Ada  Tidak Ada

1.1.5 Magnesium sulfat 40%

Ada  Tidak Ada

1.1.6 Nifedipin tablet

Ada  Tidak Ada

1.1.7 Kalsium Glukonas

Ada  Tidak Ada

1.1.8 Adrenalin

Ada  Tidak Ada

1.1.9 Ampisillin injeksi

Ada  Tidak Ada

1.1.10 Amoxicillin tablet

Ada  Tidak Ada

1.1.11 Lidocain

Ada  Tidak Ada

1.1.12 Diazepam
 Ada  Tidak Ada
1.1.13 Dexamethason

Ada  Tidak Ada

1.1.14 NaCl 0,9%

Ada  Tidak Ada

1.1.15 Dextrose 40%

Ada  Tidak Ada

1.1.16 Ringer Laktat (RL)

Ada  Tidak Ada

1.1.17 Glukosa 5%

Ada  Tidak Ada

1.1.18 Asering

Ada  Tidak Ada

1.1.19 Aquabides

Ada  Tidak Ada

1.1.20 Set infus

Ada  Tidak Ada

1.1.21 Set transfusi

Ada  Tidak Ada

1.1.22 Selang kateter dan kantong urin

Ada  Tidak Ada

1.1.23 Kateter intra vena no 16, 18

Ada  Tidak Ada

1.2 Obat dan BHP Bayi
1.2.1 Vitamin K1

Ada  Tidak Ada

1.2.2 Salep Mata / tetes mata antibiotik
 Ada  Tidak Ada
1.2.3 Ampisiilin 500 mg atau 1 gram

Ada  Tidak Ada

1.2.4 gentamisin 40 mg

Ada  Tidak Ada

1.2.5 Fenobarbital 60, 65 atau 130 mg/cc

Ada  Tidak Ada

1.2.6 Epinefrin sediaan 1: 1000

Ada  Tidak Ada

1.2.7 Sulfas Atropine

Ada  Tidak Ada

1.2.8 Infus set mikro

Ada  Tidak Ada

1.2.9 Aquadest

Ada  Tidak Ada

1.2.10 Povidon iodine

Ada  Tidak Ada

1.2.11 Abocath / wing needle

Ada  Tidak Ada

1.2.12 Nacl 0,9 % 25cc

Ada  Tidak Ada

1.2.13 Dextrose 10% 500 ml

Ada  Tidak Ada

1.2.14 Vaksin
1.2.14.1 Hepatitis

Ada  Tidak Ada

1.2.14.2 BCG
 Ada  Tidak Ada
1.2.14.3 Polio

Ada  Tidak Ada

1.2.14.4 IPV

Ada  Tidak Ada

1.2.14.5 DPT HB Hib

Ada  Tidak Ada

1.2.14.6 Campak

Ada  Tidak Ada

1.2.14.7 MR (Mumps Rubella)

Ada  Tidak Ada

1.2.14.8 HbIg
Ada  Tidak Ada

2. Alat Pelindung Diri                                                                                                      

2.1 Ketersediaan APD di Puskesmas
2.1.1 Sepatu Boot

Ya  Tidak
2.1.2 Apron

Ya  Tidak
2.1.3 Pelindung kepala

Ya  Tidak
2.1.4 Masker medis

Ya  Tidak
2.1.5 Goggles/pelindung mata

Ya  Tidak
2.1.6 Celemek

Ya  Tidak
2.1.7 Baju pelindung Gown
 Ya  Tidak
2.1.8 Sarung tangan steril

Ya  Tidak
2.1.9 Sarung tangan panjang

Ya  Tidak
2.1.10 Sarung tangan non steril (examination gloves)

Ya  Tidak
2.1.11 Lapisan pelindung sepatu

Ya  Tidak
2.1.12 Cairan disinfektan

Ya  Tidak
2.1.13 Cairan antiseptik

Ya  Tidak
2.2 Ketersediaan APD Khusus
2.2.1 Respirator (masker) N-95

Ya  Tidak
2.2.2 Baju Hazmat

Ya  Tidak
2.2.3 Pelindung Wajah

Ya  Tidak
2.3 Ketersediaan APD untuk pasien
2.3.1 Apakah puskesmas memiliki langkah-langkah perlindungan bagi pasien ?
Ya  Tidak

1. Pelayanan Maternal
1.1 Pelayanan Antenatal
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

Melaksanakan program pencegahan penularan HIV, Sifilis, dan Hepatitis B dari ibu ke anak (Triple
Eliminasi) 1.2 Tes HIV pada ibu hamil
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.3 Tes Hepatitis B pada ibu hamil
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.4 Tes Sifilis pada ibu hamil
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.5 USG terbatas untuk membantu tindakan dalam kondisi kegawatdaruratan obstetri seperti
kelainan letak, letak plasenta (trimester 3), kehamilan ekstra uterin (trimester 1)
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.6 Pertolongan Persalinan normal
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.7 Pengawasan persalinan dengan partograph
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.8 Persalinan pervaginam pada beberapa faktor risiko sedang seperti:
- Usia ibu ≤16 tahun
- Usia ibu ≥35 tahun
- Anak terkecil ≤2 tahun
- Terlalu lama punya anak pertama ≥4 tahun
- Interval kehamilan >10 tahun
- Persalinan ≥4 kali
- Riwayat obstetrik jelek (keguguran / gagal kehamilan 1x) atau komplikasi pada persalinan yang lalu
(riwayat vakum / forsep, perdarahan pasca salin, manual plasenta dan atau transfusi)
- Infeksi dalam kehamilan (HIV, sifilis dan hepatitis B) yang telah mendapat tatalaksana sesuai
standar dan tanpa penyulit obstetri
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.9 Pelayanan Nifas
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.10 Pelayanan KB Pascapersalinan
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?
 Ada  Tidak Ada
1.11 Memiliki fasilitas untuk melakukan pemeriksaan darah dan urin meliputi pemeriksaan Hb,
golongan darah, glukoprotein urin yang tersedia 24 jam.
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

1.12 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?
Ada  Tidak Ada

2. Pelayanan Neonatal
Perawatan rutin bayi baru lahir
2.1 Pemberian Vit K1
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

2.2 Pemberian Hep B0
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

2.3 Pemberian Salep/Tetes Mata Antibiotik
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

2.4 Inisiasi menyusu dini
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

2.5 Mengenali dan melakukan stabilisasi awal pada komplikasi yang ditemukan dan melakukan
rujukan
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

2.6 Resusitasi neonatus pada bayi asfiksia
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

2.7 Skrining Hipotiroid Kongenital
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?
Ada  Tidak Ada
3. Pelayanan Bayi
3.1 Pelayanan imunisasi
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.2 Pemberian vitamin A
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.3 Melaksanakan program pencegahan penularan HIV, Sifilis, dan Hepatitis B dari ibu ke anak
(Triple Eliminasi)
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.3.1 Bayi dari Ibu HIV (Profilaksis/EID/Viral Load)
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.3.2 Bayi dari Ibu Sifilis (Profilaksis, Pemantauan, Titer)
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.3.3 Bayi dari Ibu Hepatitis (Imunisasi, HBIg, HBsAg)
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.4 Bayi Kontak TB
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.5 Pemantauan pertumbuhan
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.6 Pemantauan perkembangan
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.7 Pelayanan Balita dengan gangguan Gizi
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?

Ada  Tidak Ada

3.8 Pelaksanaan Kelas Ibu Balita
Apakah pelayanan berikut tersedia di faskes ini?
 Ada  Tidak Ada

Manajemen
1. Tim PONED siap 24 jam 7 hari

Ya  Tidak
2. Penerapan sistem shift jaga

Ya  Tidak
3. Dokter umum on site atau on call yang hadir dalam 15 menit

Ya  Tidak
4. Pemanfaatan Buku KIA dalam pelayanan ibu dan bayi

Ya  Tidak
5. Memberikan Supervisi Fasilitatif terkait kesehatan ibu dan bayi kepada fasilitas kesehatan yang
menjadi jejaring rujukan yang di bawahnya

Ya  Tidak
6. Melaporkan setiap kematian ibu, lahir mati, neonatal, bayi melalui laporan rutin ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota

Ya  Tidak
7. Melaporkan setiap kematian ibu, lahir mati, neonatal, bayi melalui aplikasi Maternal Perinatal
Death Notification (MPDN) / sistem informasi lainnya

Ya  Tidak
8. Melakukan pembahasan kasus kematian ibu dan bayi baru lahir (secara sampling)

Ya  Tidak
9. Melakukan pembahasan kasus risiko tinggi pada ibu dan bayi baru lahir (secara sampling)

Ya  Tidak
10. Melakukan otopsi verbal pada setiap kematian ibu dan bayi baru lahir

Ya  Tidak
11. Menindaklanjuti hasil Audit Maternal Perinatal (AMP)

Ya  Tidak
Sistem Rujukan
12. Menggunakan SISRUTE atau sistem rujukan lainnya

Ya  Tidak
13. Terdapat pengaturan jejaring rujukan secara vertikal (ke RS/FKRTL) atau horisontal (FKTP lain)

Ya  Tidak
14. Terdapat komunikasi 2 arah untuk rujukan

Ya  Tidak
15. Terdapat komunikasi 2 arah untuk rujukan balik

Ya  Tidak
16. Tersedia transportasi rujukan 24 jam 7 hari

Ya  Tidak
Sistem Pencatatan dan Pelaporan
17. Mencatat pelayanan antenatal dengan Kartu Ibu/Kohort Ibu

Ya  Tidak
18. Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP)

Ya  Tidak
19. Partograf diisi secara lengkap dan benar

Ya  Tidak
20. Mencatat kelahiran dengan lengkap di register dan Buku KIA

Ya  Tidak
21. Mencatat pelayanan kesehatan bayi baru lahir pada rekam medis/formulir MTBM/Kohort Bayi

Ya  Tidak
22. Terdapat formulir rujukan ibu (berisi informasi minimun yang harus tersedia : keluhan ibu,
pemeriksaan fisik dan obstetri, pemeriksaan penunjang, terapi)

Ya  Tidak
23. Terdapat formulir rujukan bayi (berisi informasi minimun yang harus tersedia : riwayat kelahiran
bayi, riwayat persalinan ibu, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, terapi)

Ya  Tidak
24. Tersedia sistem pelaporan data secara elektronik/manual?
Ya  Tidak
SOP
1. SOP untuk pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk COVID-19

Ya  Tidak
2. SOP pencegahan komplikasi bayi prematur melalui pemberian antenatal corticosteroid pada ibu
yang berisiko melahirkan bayi prematur

Ya  Tidak
3. SOP Pemantauan kemajuan persalinan dengan partograf

Ya  Tidak
4. SOP Persalinan Spontan / pervaginam

Ya  Tidak
5. SOP penanganan awal perdarahan antepartum

Ya  Tidak
6. SOP penanganan awal Perdarahan Pascapersalinan

Ya  Tidak
7. SOP penanganan awal Pre/Eklamsia

Ya  Tidak
8. SOP penanganan awal infeksi / sepsis pada maternal

Ya  Tidak
9. SOP Pelayanan neonatal esensial

Ya  Tidak
10. SOP perawatan metode kanguru

Ya  Tidak
11. SOP Resusitasi neonatal yang mengalami asfiksia; stabilisasi, transportasi

Ya  Tidak
12. SOP Deteksi dini/penanganan awal sepsis pada neonatal

Ya  Tidak
13. SOP IMD
 Ya  Tidak
14. SOP prosedur rujukan
Ya  Tidak